Несмотря на некоторые разногласия относительно классификации грибковых рино-синуситов (ГРС), общепринятая система разделяет ГРС на инвазивные и неинвазивные в зависимости от степени инвазии мицелия в слизистую оболочку по данным гисто-логического исследования.

К инвазивным ГРС относятся: острый инвазивный (фульминантный) ГРС, гранулематозный инвазивный ГРС и хронический инвазивный ГРС. Группа неинвазивных ГРС включает аллергический грибковый риносинусит и грибковое тело.

Грибковое тело представляет собой плотный конгломерат грибковых гиф в одной из околоносовых пазух (чаще всего верхнечелюстной) без признаков инвазии в слизистую оболочку [1]. Для описания грибкового тела в литературе попеременно использовались различные термины, такие как мицетома, аспергиллома и хроническая неинвазивная гранулема [2]. Использование термина “мицетома” сегодня не считается корректным, поскольку под мицетомой подразумевается локальная хроническая инвазия бактерий или грибов в подслизистый слой с формированием гранулемы. Термин “аспергиллома” также некорректен, так как данный процесс не всегда вызывается грибком рода Aspergillus. Общепринятым, таким образом, является термин “грибковое тело”. Данный патологический процесс характеризуется следующими критериями: затемнение полости пазухи по данным рентгенологического исследования (при этом может наблюдаться гетерогенность затемнения, слизисто-гнойное отделяемое в полости пазухи, плотный конгломерат грибковых гиф при отсутствии признаков инвазии слизистой оболочки), а также неспецифическое хроническое воспаление слизистой оболочки [3].

Интересно, что этот процесс чаще поражает женщин среднего и пожилого возраста, напротив, все формы инвазивного и хронического аспергиллеза чаще обнаруживаются у мужчин [4]. Использование термина “грибковое тело” подразумевает отсутствие инвазии в слизистую оболочку, однако в редких случаях происходит инвазия, к чему предрасполагает иммуносуппрессия, например после трансплантации почки [5].

Грибковое тело имеет характерную крошащуюся консистенцию, также в подавляющем большинстве случаев наблюдается гетерогенность затемнения пазухи по данным компьютерной томографии [6]. Приблизительно в 70% случаев диагноз грибкового тела ставится только по данным гистологического исследования и микроскопии, посевы при этом оказываются отрицательными. Общепринятой ранее тактикой являлась биопсия слизистой оболочки пораженной пазухи для установления отсутствия инвазии, однако в литературе описаны случаи развития инвазивного аспергиллеза с летальным исходом после взятия фрагментов слизистой оболочки при наличии грибкового тела в клиновидной пазухе [7]. Таким образом, для постановки диагноза достаточно данных лучевых методов диагностики, интраоперационных наблюдений, а также микроскопического исследования фрагментов грибкового тела. Целью данной работы является оценка эффективности применения оптики с меняющимся углом обзора при эндоскопических операциях на клиновидной пазухе.

Клиническое наблюдение ГРС

Больной Е., 73 лет, поступил с жалобами на двоение в глазах, головную боль умеренной интенсивности. Данные жалобы беспокоили больного около месяца; первое, на что он обратил внимание, была невозможность сфокусировать взгляд на удаленных предметах. Больной был госпитализирован в неврологический стационар с подозрением на инсульт, где 3 недели лечился консервативно без эффекта. В связи с отсутствием эффекта от проводимого лечения пациенту выполнена магнитно-резонансная томография головного мозга, обнаружено новообразование клиновидной пазухи.

При поступлении в ЛОР-стационар отведение левого глаза полностью отсутствовало. Больной консультирован офтальмологом, диагностировано паралитическое косоглазие левого глаза. Эндориноскопическая картина без особенностей, за исключением участка выбухания и гиперемии слизистой оболочки в области естественного соустья клиновидной пазухи слева. В рамках предоперационной подготовки для представления об объеме костной деструкции выполнена КТ околоносовых пазух. Обнаружена эрозия костного канала зрительного нерва слева, костного канала левой внутренней сонной артерии (рис. 1). Принято решение о необходимости эндоскопической сфеноидотомии с ревизией клиновидной пазухи и, при необходимости, удалении новообразования с последующим его гистологическим исследованием. Предоперационный диагноз: новообразование клиновидной пазухи. Паралитическое косоглазие слева. Произведена сфеноидотомия парасептальным доступом, при этом использовалась оптика ULYSS (“Sopro-Comeg GmbH”, Германия).

Синускоп ULYSS с меняющимся углом обзора особенно удобен при операциях на клиновидной пазухе, поскольку позволяет дойти до расширенного соустья с торцевым углом обзора, а далее провести осмотр полости пазухи с помощью 45, 70 и 100 градусов обзора. В данном случае это особенно значимо, поскольку при расширении естественного соустья и аспирации слизисто-гнойного отделяемого было визуализировано грибковое тело, движущееся маятникообразно в соответствии с пульсом пациента. Кроме того, основная масса грибкового тела располагалась ниже уровня естественного соустья. Поэтому возможность смены угла обзора, не выходя при этом из полости пазухи, позволила осмотреть латеральную стенку с выпячиванием канала зрительного нерва, зрительно-каротидное углубление, эрозированный канал внутренней сонной артерии, а также дно клиновидной пазухи. Смена угла обзора внутри клиновидной пазухи ощутимо сэкономила время операции, позволила чувствовать себя “безопаснее” в столь сложной ситуации (рис. 2). Заключительный клинический диагноз – грибковое тело клиновидной пазухи. Послеоперационный период гладкий. На 5-й день произведен туалет оперированной полости под эндоскопическим контролем. Для лучшего осмотра оперированной полости также использована модель ULYSS. На 7-й день после операции отведение левого глаза восстановилось на 80%, исчезла головная боль. При эндоскопическом исследовании соустье клиновидной пазухи слева широкое, функционирует, что подтверждено данными КТ (рис. 3). Однако в связи с частичным разрушением канала левой внутренней сонной артерии пациенту рекомендовано динамическое наблюдение.

Заключение

Использование оптических систем с меняющимся углом обзора является новой вехой в развитии эндоскопической синусохирургии, позволяет экономить время операции, свободнее ориентироваться в одном из наиболее сложных анатомических регионов.

Оптика ULYSS имеет диаметр 4,2 мм, что позволяет хирургу, привыкшему к применению стандартных 4-миллиметровых оптических систем, перейти к использованию новой оптики и ощутить удобство системы “5 в одном” (угол обзора может изменяться от 10 до 100 градусов).

Литература