ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЦА ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

Шустов С.Б., Нагибович О.А, Гупалова Т.В., Локшина Т.Р., Гуляева И.В., Уткина Е.Д.

Проблема поражения сердца при развитии диабетической нефропатии (ДН) у больных сахарным диабетом чрезвычайно сложна и до конца не изучена. Поражение почек развивается постепенно без выраженной клинической симптоматики и у 5 - 10% больных СД 2 типа заканчивается терминальной стадией почечной недостаточности (ТСПН) [Mogensen C.E., 1992]. При развитии хронической почечной недостаточности (ХПН) пятилетняя выживаемость больных СД 2 типа составляет 14-31% по сравнению с 55% у лиц с нефропатиями недиабетической этиологии [Bouhanick B., 1996]. Известно, что у больных сахарным диабетом 2 типа (СД 2 типа) ишемическая болезнь сердца встречается в 2,5 раза чаще по сравнению с общей популяцией, при сочетании СД 2 типа и ДН ИБС диагностируется уже в 10 раз чаще [Parving H.H., 1996]. Установлена связь между диабетической нефропатией и ишемической кардиопатией [Cimino A. et al., 1998]. Наличие ДН приводит к 5-8-кратному увеличению смертности больных с СД 2 типа, по сравнению с лицами без СД и ДН [Nielsen F.S., 1993; Wang S.L., 1996]. Заболевания сердечно-сосудистой системы являются основной причиной приводящей к летальному исходу больных СД 2 типа не доживших до ТСПН. Работы, в которых были бы показаны механизмы, обуславливающие этот факт, малочисленны.

Целью исследования явилось определение структурно-функциональных особенностей сердца больных сахарным диабетом 2 типа, имеющих различные стадии диабетической нефропатии.

Материалы и методы. Обследовано 34 больных в возрасте от 47 до 74 лет, проходивших стационарное лечение в клинике терапии усовершенствования врачей Российской Военно-медицинской академии. Пациенты были распределены на три группы. В первую вошло 18 больных (9 мужчин и 9 женщин) в возрасте 59,9+1,3 лет с продолжительностью сахарного диабета 5,3+1,3 лет у которых определялась нормоальбуминурия (НАУ). Они составили контрольную группу. Во вторую группу вошли 6 пациентов (3 мужчины и 3 женщины) в возрасте 58,0+2,7 лет с продолжительностью сахарного диабета 7,8+2,8 лет, у которых определялась микроальбуминурия (МАУ). Третью группу составили 10 пациентов (6 мужчин и 4 женщины) в возрасте 62,1+2,7 лет с продолжительностью сахарного диабета 15,4+2,5 лет, у которых в моче определялась протеинурия (ПУ). Больные, имевшие инфекцию мочевыводящих путей, были исключены из 2-й и 3-й групп. Пациенты, включенные в исследование, были сопоставимы по возрасту, полу, индексу массы тела, состоянию углеводного и липидного обмена. Краткая клинико-лабораторная характеристика обследованных групп больных представлена в таблицах 1 и 2.

Диагноз диабетической нефропатии устанавливали на основании определения содержания альбумина в первой утренней и суточной порциях мочи. Альбуминурию выявляли методом конкурентного рецепторно-ферментного анализа замены антител на рекомбинантный альбуминсвязывающий рецепторный белок стрептококка группы G [Гупалова Т.В. и соавт., 1997]. Исследование проводили трижды с интервалом 1 месяц. Стадию диабетической нефропатии устанавливали в соответствии с классификацией С. Е. Mogensen (1983). Нормоальбуминурия - содержание альбумина в разовой порции мочи менее 20 мг/л. Микроальбуминурия - содержание альбумина в разовой порции мочи от 20 мг/л до 200 мг/л. Протеинурия (макроальбуминурия) - содержание альбумина в разовой порции мочи более 200 мг/л. Скорость клубочковой фильтрации определяли по клиренсу эндогенного креатинина и соотносили со стандартной поверхностью тела (1,73 м²). Креатинин в сыворотке крови и моче определяли по цветной реакции Яффе методом Поппера. Измерение его концентрации проводили на биохимическом анализаторе SPECTRUM фирмы ABBOT (США). Уровень сахара в крови определяли глюкозооксидазным методом. Содержание гликированного гемоглобина определяли колориметрическим методом на фотометре КФК-3 (Россия) с использованием диагностического набора завода химреактивов РЕАНАЛ (Венгрия).

Всем больным было проведено эхокардиографическое исследование в покое и сразу после стандартной психоэмоциональной нагрузки, которой являлось компьютерное тестирование. Ультразвуковое исследование выполняли на ультразвуковом аппарате SIM 5000 c использованием датчика 2,5 МГц в М, В и D- режимах. Для получения стандартного изображения использовался парастернальный доступ по короткой и длинной оси, а также верхушечный доступ пятикамерное сечение сердца [Шиллер Н., Осипов М.А., 1993; Новиков В.И., 1994]. Структура миокарда оценивали по толщине межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и толщине задней стенке левого желудочка (ТЗС) в диастолу, конечному диастолическому (КДО) и конечному систолическому объемам (КСО), вычисленными по методу Teihholz. Диастолическую функцию левого желудочка определяли по значению времени изоволюмического расслабления левого желудочка (ВИРЛЖ), максимальной скорости быстрого наполнения (Е), времени замедления пика быстрого наполнения (Т2), максимальной скорости активного наполнения (А) и соотношению пика быстрого наполнения к пику активного наполнения (Е/А) [Алехин М.Н., Седов В.П., 1996]. Систолическая функция оценивалась по значению фракции укорочения (ФУ) и фракции выброса (ФВ).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программы Excel и включала методы вариационной статистики. Результаты представлены в виде M+m, где M - средняя величина изучаемого параметра, m - ее средняя ошибка. Оценка достоверности различий средних величин для независимых переменных осуществлялась по t-критерию Стьюдента. Различия считались достоверными при p<0,05.

Обозначения: *- достоверность отличия c контролем (р<0,05).

Обозначения: *- достоверность отличия c контролем (р<0,05).

Было установлено, что толщина стенок миокарда у больных, имеющих диабетическую нефропатию (ДН), превышает таковую у пациентов без ДН. Так, у больных с микроальбуминурией толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) составила 13,2+0,5 мм против 11,8+0,3 мм, р=0,03; толщина задней стенки левого желудочка (ТЗС) - 13,0+0,4 мм против 12,1+0,3 мм, р=0,04 (табл.3). Нарастание тяжести ДН приводило к усилению гипертрофии левого желудочка. ТМЖП больных с протеинурией составила 13,5+0,4 мм (р=0,003), ТЗС - 13,3+0,3 мм (р=0,004). Размеры полости левого желудочка также значимо увеличивались при развитии ДН. Конечный диастолический объем (КДО) у пациентов 2-й группы (139,9+5,9 см³, р=0,01) и 3-й группы (137,2+8,3 см³, р=0,045) превышали таковой в группе сравнения (121,3+3,2 см³). Конечный систолический объем (КСО) составил 52,6+3,4 см³ (р=0,02), 53,5+3,9 см³ (р=0,018) и 42,9+1,6 см³, соответственно. Прогрессирование диабетической нефропатии приводило не только к изменению геометрии левого желудочка, но и к дилятации других камер сердца - левого предсердия, правого предсердия и правого желудочка (табл.3).

Обозначения: *- достоверность отличия c контролем (р<0,05).

Последовательность возникновения нарушения диастолической функции, регионарной и глобальной сократимости левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца общеизвестна. Типична ли эта закономерность при развитии диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом 2 типа? Логично предположить, что выявленные структурные изменения должны сопровождаться функциональными нарушениями, причем у больных c протеинурией эти изменения должны быть наиболее выражены.

Преобладание максимальной скорости активного наполнения (А) над максимальной скоростью быстрого наполнения (Е) отмечалось во всех группах (табл.4). Отношение Е/А (0,82+0,02, р=0,045) было меньше у МАУ группе, чем в группе сравнения (0,95+0,09) за счет более выраженного перераспределения кровотока в фазу активного наполнения у больных с микроальбуминурией. Время замедления пика быстрого наполнения (Т2) и время изоволюмического расслабления левого желудочка (ВИРЛЖ) у больных 2-й группы (190+6 мс, р=0,04 и 116+4 мс, р=0,01) значимо превышали аналогичные показатели контрольной группы (170+7 мс и 93+6 мс). Представленные данные указывают на повышение жесткости и регидности миокарда пациентов c микроальбуминурией по сравнению с больными без диабетической нефропатии.

Обозначения: *- достоверность отличия c контролем (р<0,05);

Нагрузочный тест приводил в основном к однонаправленным изменениям параметров, отражающих диастолическую функцию в 1-й и во 2-й группах (табл.4). Так, в I группе пик Е после нагрузки (0,71+0,03 м/с) имел тенденцию к снижению по сравнению с исходным значением (0,73+0,02 м/с). Аналогичная динамика наблюдалась у пика Е во II группе - 0,65+0,02 м/с и 0,72+0,06 м/с, соответственно. Пик А - снизился с 0,79+0,03 м/с до 0,77+0,03 м/с в I группе и уменьшился с 0,89+0,08 м/с до 0,70+0,04 м/с, р=0,06 во 2^ой группе. Соответственно отношение Е/А увеличилось с 0,95+0,06 до 0,96+0,07 у больных c нормоальбуминурией и с 0,82+0,02 до 0,99+0,09, р=0,04 у пациентов с микроальбуминурией. ВИРЛЖ уменьшилось с 93+6 мс до 87+3 мс и со 116+4 мс до 97+3 мс, р=0,009 в I и во II группах, соответственно. Отличия наблюдались лишь по времени замедления пика быстрого наполнения (Т2): если в 1-й группе его значение практически не изменилось (170+7 мс и 160+8 мс), то во 2-й - увеличилось со 190+6 мс до 225+10 мс, р=0,03. Данный факт свидетельствует о снижении резервных возможностей миокарда больных СД 2 типа и микроальбуминурией.

Пики Е и А у больных 3-й группы (0,67+0,06 м/с и 0,68+0,05 м/с, р=0,04) были меньше, чем в 1-й и во 2-й группах (табл.4). Соотношение Е/А составило 0,95+0,09 и 0,95+0,06, соответственно. Напротив, Т2 и ВИРЛЖ у больных 3-й группы (171+11 мс и 104+5мс) превышали аналогичные показатели контрольной группы (170+7 мс и 93+6 мс). Представленные данные указывали на повышение жесткости и регидности миокарда больных c протеинурией по сравнению с пациентами без поражения почек и с микроальбуминурической стадией диабетической нефропатии.

Нагрузочный тест больным с клинической нефропатией не проводился в силу снижения у них глобальной сократительной способности миокарда в покое (табл.5). Фракция укорочения (ФУ) (33,2+0,9%, р=0,02) и фракция выброса (ФВ) (61,1+1,4%, р=0,02) у них были значимо меньше, чем в группе сравнения (35,5+0,5% и 64,7+0,7%). У больных с микроальбуминурией показатели, отражающие систолическую функцию, исходно не отличались от таковых в контроле. Так, в покое ФУ составила 34,3+1,1%, а ФВ - 62,5+1,6%.

Обозначения: *- достоверность отличия c контролем (р<0,05).

Нагрузочный тест приводил к разнонаправленным изменениям систолической функции в 1-й и во 2-й группах. В группе без диабетической нефропатии она практически не изменилась, в то же время у больных с микроальбуминурией снизилась (табл.5). После нагрузки значения ФУ и ФВ стали достоверно отличаться между 1-й (35,4+0,7% и 64,5+0,9%) и 2-й группами (33,7+0,2%, р=0,027 и 61,7+0,4%, р=0,01).

Таким образом, прослеживается определенная закономерность в развитии структурно-функциональных кардиальных нарушений в зависимости от стадии диабетической нефропатии. Эти изменения минимальны при микроальбуминурической стадии диабетической нефропатии и приобретают клиническую значимость при появлении протеинурии. Использование эхокардиографии в покое не всегда выявляет кардиальную дисфункцию. Применение нагрузочной пробы в сочетании с эхокардиографией позволяет выявить снижение резервных возможностей сердца у больных сахарным диабетом и диабетической нефропатии.

Выводы:

1. Протеинурическая стадия диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом 2 типа характеризуется гипертрофией левого желудочка, диастолической дисфункцией и снижением глобальной сократительной способности миокарда в покое.
2. Для микроальбуминурической стадии диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом 2 типа характерны гипертрофия и диастолическая дисфункция левого желудочка, а также снижение систолической функции при нагрузке.
3. В план обследования больных сахарным диабетом 2 типа целесообразно включать психоэмоциональную нагрузочную пробу для выявления скрытых кардиальных нарушений.
4. Терапия больных сахарным диабетом 2 типа и диабетической нефропатией должна обладать как нефропротективным, так и кардиопротективным действием.

1. Алехин М.Н., Седов В.П. Допплер-эхокардиография.- М.: Б.и.- 1996.- 80 с.
2. Гупалова Т.В., Орлова С.Н., Палагнюк В.Г., Волчек Н.А., Кузьмина М.С., Тотолян А.А. Определение микроальбуминурии с применением рекомбинантного альбуминового рецептора // Клин. лаб. диагностика.-1997.- N2.- С.14-16.
3. Новиков В.И. Методика эхокардиографии.- СПб: CПбМАПО.- 1994.- 47с.
4. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография.- М.: - 1993.- с.
5. Bouhanick B., Berrut G., Fabbri P. et al. La nephropathie chez le diabetique non insulino-dependant // Presse Med.- 1996.- Vol.25, N27.- P.1251-1256.
6. Cimino A., Rocca L., Girelli A., Valentini V. The relationship between diabetic nephropathy and ischemic cardiopathy: study of an out - patient type 2 diabetic population // Diabetologia.- 1998.- Vol.41, suppl.1.- P. A292.
7. Mogensen C.E., Christensen C.K., Vittinghus E. The stages in diabetic renal disease. With emphasis on the stage of incipient diabetic nephropathy // Diabetes.- 1983.- Vol.32, suppl.2.- P.64-78.
8. Mogensen C.E., Damsgaard E.M., Froland A. et al. Microalbuminuria in non-insulin-dependent diabetes: [Review] // Clin. Nephrol.- 1992.- Vol.38, suppl.1.- P.528-539.
9. Nielsen F.S., Voldsgaard A.I., Gall M.A. et al. Apolipoprotein (a) and cardiovascular disease in type 2 (non-insulin-dependent) diabetic patients with and without diabetic nephropathy // Diabetologia.- 1993.- Vol.36, N5.- P.438-444.
10. Parving H.H., Nielsen F.S., Bang L.E. et al. Macro-microangiopathy and endothelial dysfunction in NIDDM patients with and without diabetic nephropathy // Diabetologia.- 1996.- Vol.39, N12.- P.1590-1597.
11. Wang S.L., Head J., Stevens L., Fuller J.H. Excess mortality and its relation to hypertension and proteinuria in diabetic patients. The world health organization multinational study of vascular disease in diabetes // Diabetes Care.- 1996.- Vol.19, N4.- P.305-312.