В. К. Шамрей, А. Р. Нагибович, А. И. Колчев, Н. П. Медведев, С. А. Мышляев Военно-медицинская академия, г. Санкт-Петербург

В последнее десятилетие число больных наркоманией в России и во всем мире неуклонно растет, при этом наибольшую распространенность приобрела героиновая зависимость. Наиболее важной задачей при лечении героиновой наркомании является предупреждение рецидивов, особенно на ранних этапах лечения, и, как следствие этого, формирование и поддержание стабильных, длительных ремиссий. Одним из препаратов, отвечающих поставленной цели, является налтрексона гидрохлорид, зарегистрированный в России под названием антаксон (ANTAXONE). Являясь чистым антагонистом опиатных рецепторов, антаксон полностью блокирует центральные фармакологические эффекты опиоидов, при этом сам не имеет агонистической активности. При его применении не развивается зависимости и привыкания. Биодоступность препарата составляет примерно 90%, терапевтическая концентрация в крови поддерживается в течение суток и более. Вышеперечисленные обстоятельства позволяют включать данный препарат в наиболее оптимальные схемы лечения героиновой наркомании.

Нами проведены исследования терапевтической эффективности антаксона при лечении героиновой наркомании. При этом оценивалась способность препарата нормализовать психические нарушения, вызванные приемом героина, увеличивать продолжительность и качество ремиссии.

Исследования выполнены на 32 пациентах мужского пола, проходивших обследование и лечение в клинике психиатрии Военно-медицинской академии по поводу синдрома зависимости от опиатов. Средний возраст пациентов составил 23±1,9 года, средняя продолжительность заболевания составила 2,5±0,3 года. В соответствии с диагностическими критериями DSM-IV в исследование включены пациенты с диагнозом: опиатная зависимость; опиатный абстинентный синдром; расстройства настроения, связанные с опиатной зависимостью. Критериями исключения из исследования были: зависимость от опиатов, сочетающаяся с зависимостью от других наркотических веществ; острый абстинентный синдром; острые психотические состояния; хронические соматические заболевания в стадии обострения; гиперчувствительность к препаратам; участие в исследованиях в течение предшествующих 3-х месяцев. В ходе обследования использовались экспериментально-психологические методы (шкала Гамильтона для оценки депрессии, шкала общего клинического впечатления, шкала динамики психопатологических проявлений в структуре абстинентного синдрома, шкала динамики сомато-вегетативных проявлений в структуре абстинентного синдрома, шкала оценки аффективных и неврозоподобных нарушений в постабстинентном периоде, шкала действия препарата на патологическое влечение к наркотику в ремиссии); электрофизиологические (электрокардиография, электроэнцефалография) и лабораторные методы (клинические анализы крови и мочи, биохимические и иммунологические анализы крови).

Исследование осуществлено в 2 этапа. На 1-м этапе (длительностью 1 месяц) эффективность препарата антаксон изучалась в стационаре в постабстинентном периоде с целью оценки его влияния на патологическое влечение к наркотическому веществу, предупреждения ранних рецидивов заболевания. На 2-м этапе (длительностью 2 месяца), амбулаторном (после выписки пациента из стационара), эффективность антаксона изучалась на стадии ремиссии. Были сформированы две рандомизированные группы – основная (n=16) и контрольная (n=16). Пациенты обеих групп получали индивидуальную рациональную психотерапию, симптоматическую, в том числе психофармакологическую терапию (для коррекции агрипнических, аффективных и поведенческих нарушений).

В основной группе антаксон назначался по 50 мг 1 раз в сутки (утром) в течение 90 дней. При этом его назначение осуществлялось не ранее седьмого дня после отмены опиатов и проведения дезинтоксикационной терапии при обязательном условии отсутствия алкалоидов опия в моче. В основной группе на втором этапе исследования выделены две подгруппы: с поддерживающей психофармакологической терапией и без нее. В табл. 1 представлена периодичность обследования пациентов.

Эффективность лечения оценивалась по следующей методике. На 1-м этапе исследования хороший результат лечения должен отвечать следующим условиям: редукция симптомов на 70% и более по шкалам оценки соматовегетативных и психопатологических проявлений на 3-й день; к концу первой недели исследования показатели шкалы общего клинического впечатления должны не превышать 2-х баллов; через месяц – редукция симптоматики по шкале Гамильтона на 50% и более при отсутствии рецидивов наркомании.

На 2-м этапе положительный эффект соответствовал полной устойчивой редукции симптомов по шкалам оценки аффективных и неврозоподобных проявлений и отсутствию рецидивов наркомании в течение 3 месяцев. Кроме того, оценивалась динамика аффективных и неврозоподобных нарушений через 6 недель лечения, а также выраженность патологического влечения к наркотику на 30-й и 90-й день исследования.

Таблица 1. Периодичность обследования пациентов

Примечание:

* 0-6 баллов – нет депрессии, 7-15 баллов – малый депрессивный эпизод, больше 16 баллов – большой депрессивный эпизод;

** по минованию острых проявлений синдрома отмены – на 7-10 день воздержания от наркотиков и проведения курса дезинтоксикации.

Редукция психопатологических проявлений, характерных для абстинентного синдрома (влечение к наркотику, нарушение сна, пониженное настроение, тревога, страх, раздражительность, психомоторное возбуждение, рудиментарные психотические симптомы и т.д.), на фоне лечения антаксоном имела различный характер (табл. 2).

Таблица 2. Динамика психопатологических проявлений в структуре абстинентного синдрома на 3-й день лечения

Так, в частности, статистических различий между динамикой психопатологических показателей в структуре абстинентного синдрома на 3-й день исследования между контрольной и основной группами не выявлено. Преобладание случаев с отсутствием или отрицательной динамикой в основной группе, по-видимому, связано с феноменом искусственного абстинентного синдрома, свойственного антаксону. При этом анализ динамики соматовегетативных проявлений на третьи сутки лечения (табл. 3) подтверждает данное предположение. Симптомы, характерные для опиатного абстинентного синдрома (гипергидроз, тремор, озноб, тахикардия, анорексия, астения, мышечные боли, диспепсия и др.), на 3-й день лечения в большей мере редуцировались в контрольной группе, соответственно случаи с отрицательной динамикой или ее отсутствием чаще встречались в основной группе (р<0,05).

Таблица 3. Динамика соматовегетативных проявлений в структуре абстинентного синдрома на 3-й день лечения

Средние показатели состояния по шкале общего клинического впечатления на 7-й день наблюдения не превышали 2-х баллов у 25,0 % пациентов основной группы и у 0,6 % в контрольной группе. При этом побочные эффекты антаксона, не влияющие существенно на состояние пациентов, отмечались в 12,5% случаев.

На 90-е сутки наблюдения в основной группе показатели состояния по шкале общего клинического впечатления не превышали 2-х баллов (в среднем) у 62,5% пациентов, при этом побочных эффектов препарата не отмечалось. В контрольной группе к 90-му дню наблюдения абсолютное большинство пациентов возобновило прием наркотиков.

Эффективность лечения на 1-м этапе исследования оценивалась также и по снижению тяжести депрессивной симптоматики в баллах по шкале депрессии Гамильтона (табл. 4).

Таблица 4. Динамика депрессивной симптоматики по шкале депрессии Гамильтона

 В основной группе из 9 больных, имеющих признаки депрессии, только у одного пациента отмечался большой депрессивный эпизод, у 8 пациентов наблюдался малый депрессивный эпизод. В контроле все 6 случаев депрессии по шкале Гамильтона расценены как малый депрессивный эпизод. Все пациенты контрольной группы с выявленной депрессивной симптоматикой были выведены из исследования до 30-го дня в связи с возобновлением наркотизации.

Отчетливое снижение коэффициента депрессии в основной группе может быть связано с проводимой симптоматической психофармакологической терапией, а также психотерапией. Так как антаксон не влияет непосредственно на рецепторные системы головного мозга, ответственные за аффективные процессы, его роль в купировании депрессивной симптоматики может быть опосредованной, например, за счет снижения патологического влечения к наркотическому веществу и улучшения психотерапевтического контакта. На 2-м этапе работы пациенты также исключались из исследования по причине рецидива заболевания.

В основной группе всем 16 пациентам удалось воздерживаться от наркотиков в течение всего периода исследования. В контроле только у одного больного зафиксировано воздержание от наркотиков в течение всего периода наблюдения. Отсутствие рецидивов в основной группе, по-видимому, основывалось на определенной динамике аффективных и неврозоподобных нарушений, а также редукции патологического влечения к героину, составляющих психопатологическую почву для возобновления наркотизации.

Проведенный контроль биохимических показателей на фоне лечения не выявил их отрицательной динамики в группе наблюдения (табл. 5). Некоторое увеличение уровня активности трансаминаз было обусловлено наличием сопутствующего хронического гепатита С.

Таблица 5. Динамика биохимических показателей в процессе лечения антаксоном

Таким образом, в исследуемой группе больных не выявлено негативного влияния проводимой терапии на состояние паренхиматозных органов.

На основании анализа результатов выполненной работы можно сделать следующие выводы:

1. Применение антаксона в комплексной терапии героиновой наркомании позволяет добиться существенного улучшения общего состояния у 25% пациентов уже на 7-е сутки лечения.

2. Использование антаксона в комплексной терапии героиновой наркомании в течение 4-х недель снижает частоту рецидивов на 62%, в течение 8 недель – на 33%, в течение 12 недель – на 75%. Снижение частоты рецидивов сопровождается более полным, по сравнению с контролем, уменьшением аффективных и неврозоподобных нарушений. Через 4 недели приема у 37%, а через 12 недель – у 50% пациентов отмечается полная редукция патологического влечения к опиатам.

3. Терапию антаксоном в суточной дозе 50 мг следует начинать на этапе лечения больного в стационаре, не раньше 10-12 суток после отмены опиатов и проводить ее не менее 2-х месяцев после выписки больного из стационара.

4. При наличии аффективных и неврозоподобных расстройств в постабстинентном периоде целесообразно сочетать психофармакокоррекцию и психотерапию с назначением антаксона в течение не менее 3 месяцев.