А. К. Сухомлин, А. Ю. Иванов, В. Г. Вербицкий, Н. Н. Алексеева

РосНИИ гематологии и трансфузиологии ФМБА России, Санкт-Петербург

Академия медицинского образования им. Ф. И. Иноземцева, Санкт-Петербург

ОАО “Фирма Медполимер”, Санкт-Петербург

ГБУ НИИ Скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, Санкт-Петербург

В клинической трансфузиологии используется весьма широкий спектр различных противошо-ковых кровезамещающих растворов. Большую популярность при массивной кровопотере приобрели кровезаменители на основе гидроксиэтилкрахмала (ГЭК), так как основным лечебным эффектом ГЭК являются и быстрое восстановление, и поддержание ОЦК. Помимо гемодинамических эффектов, растворы ГЭК снижают вязкость плазмы крови, поэтому улучшают микроциркуляцию и тканевую оксигенацию, что приводит к быстрому и выраженному росту напряжения кислорода в тканях. Однако ни один из них не содержит в своём составе антигипоксантов.

Опыт лечения шока и тяжелой кровопотери показывает, что существующие инфузионно-трансфузионные среды, проявляя лечебное действие в стадиях легкой и средней тяжести, оказываются недостаточными при тяжелой степени геморрагического шока, что обусловлено возникающими в результате гипоперфузии расстройствами энергообмена в клетках. Применение инфузионных антигипоксантов, способных повысить энергетический потенциал клетки в условиях гипоксии, повышает эффективность инфузионной терапии тяжёлой кровопотери и геморрагического шока.

Созданный под руководством члена-корр. РАМН, профессора Е. А. Селиванова в РосНИИ гематологии и трансфузиологии ФМБА России инфузионный антигипоксант “Конфумин” представляет собой 15% раствор фумарата натрия – субстрата цикла Кребса, способного поддерживать процессы синтеза АТФ в условиях гипоксии. Причем при введении 100 мл конфумина пациент получает такую же дозу фумарата натрия, что и при инфузии 1000 мл мафусола. Конфумин – гипертонический раствор (осмолярность 2400 мОсмоль/л), он может использоваться и как средство низкообъемной волюмокоррекции.

Метод низкообъемной гиперосмотической волюмокоррекции – внутривенное введение гипертонического раствора (осмолярность 2400 мОсмоль/л) – применяется в качестве метода экстренной терапии тяжелых стадий шока. Инфузией такого раствора достигается быстрая мобилизация интерстициальной жидкости в сосудистое русло по осмотическому градиенту с увеличением внутрисосудистого объема (волемический эффект – от 300 до 700%), что сопровождается повышением ЦВД и АД, снижением ЧСС, т. е. купированием клиники гиповолемии.

Однако волемический эффект средств низкообъемной волюмокоррекции продолжается лишь до тех пор, пока интерстициальная жидкость не разведет концентрированный раствор в сосудистом русле до изоосмолярного уровня.

В итоге длительность гемодинамического эффекта напрямую зависит от объема перелитого гипертонического раствора, ограничиваемого, в свою очередь, быстрым развитием клеточной дегидратации. Поэтому разовая доза конфумина составляет 100 мл, а суточная – 300 мл. А пациентам, поступившим в стационар через сутки и более после кровотечения – с дефицитом интерстициальной жидкости вследствие уже произошедшей естественной аутогемодилюции – использование средств низкообъемной волюмокоррекции бесполезно и даже опасно. В этой связи метод низкообъемной волюмокоррекции применим в основном в условиях догоспитального этапа для пострадавших с кровопотерей и шоком вследствие недавних травм (на скорой помощи, в медицине катастроф, в военно-полевой хирургии).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценка эффективности препарата “Конфумин” в комплексной программе инфузионно-трансфузионной терапии с включением растворов ГЭК у пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями и кровопотерей тяжелой степени.

Средний возраст больных составил 52±15 лет. 17 пациентов (68%) имели сопутствующую патологию. У 18 больных кровотечение было из хронической язвы луковицы двенадцатиперстной кишки, у 7 – из хронической язвы желудка. Все пациенты поступили в тяжелом состоянии. Продолжительность инфузий конфумина на фоне инфузионно-трансфузионной терапии составляла от 40 до 60 минут, разовый объем – 100 мл, суточный – 300 мл. Эффективность действия оценивали до, через 1-1,5 и 24 часа после инфузии. Из коллоидных растворов мы отдали предпочтение ГЭК.

В контрольную группу, сравнимую с основной по возрасту, основному заболеванию и сопут-ствующей патологии, включены 18 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Они получали базовую инфузионно-трансфузионную терапию в аналогичном объеме.

У всех больных с тяжелой и крайне тяжелой кровопотерей установлено снижение показателей системной гемодинамики: систолическое АД колебалось в переделах 91±11 мм рт. ст., ЧСС достигала 114±12 уд./мин. Ударный объем сердца (УО) снижался до 50±5,1 мл. Минутный объем кровообращения (МОК) был несколько меньше нормальных показателей, составляя 4,36±0,36 л/мин.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: уже через 15-20 минут от начала инфузии конфумина у всех больных отмечено достоверное повышение АД: уровень сисАД через 1,5 часа повышался до 123±5 мм рт. ст., ЧСС уменьшалась до 79±6 уд./мин. МОК и УО у больных, получавших конфумин, имели более выраженную тенденцию к повышению, чем у больных контрольной группы – в течение суток при переливании конфумина МОК увеличивался в 1,5 раза по сравнению с исходным уровнем, а у больных контрольной группы – лишь с 4,6 до 4,9 л/мин. УО у пациентов основной группы через 24 часа после лечения составлял 70,2±0,9 мл против 52±2,6 мл в контроле, увеличение ЦВД – с 31±11 до 77±9 мм водн. ст., а через 24 часа ЦВД составляло 78±14 мм вод. ст.

У больных основной группы происходила существенная коррекция кислородного режима и кислотно-основного состояния крови: через 1,5 часа после введения конфумина рН крови повышался с 7,26±0,13 до 7,38±0,03, РаО2 – с 67,8±16 до 83,2±16 мм рт. ст. Наступала быстрая стабилизация буферных свойств крови: повышение стандартного бикарбоната (SВ) с 18,2±3,4 до 27,5±1,6 ммоль/л, снижение дефицита оснований (ВЕ) – с 8,2±1,3 до 3,15±1,5 ммоль/л. Об антигипоксическом действии препарата можно судить по значительному снижению концентрации лактата в сыворотке крови с 3,9±0,45 до 1,65±0,46 ммоль/л, а в контрольной группе больных уровень лактата оставался высоким (3,95 ммоль/л до лечения и 3,91 ммоль/л через сутки после инфузионной терапии).

ВЫВОДЫ: включение конфумина+ГЭК в комплекс инфузионно-трансфузионной терапии у больных с тяжелыми гастродуоденальными кровотечениями позволяет добиться быстрого и стойкого восстановления параметров гемодинамики, нормализовать кислородный режим и кислотно-основное состояние крови, а также в значительной степени улучшить функциональное состояние жизненно важных органов. При введении конфумина снижается уровень образования недоокисленных продуктов обмена, нормализуется кислотно-основное равновесие организма. Восстановление гемодинамики мы связываем не только с увеличением ОЦК вследствие инфузионно-трансфузионной терапии с включением растворов ГЭК, но и с положительным влиянием антигипоксанта фумарата натрия непосредственно на сократительную способность миокарда за счет восстановления энергообразовательной функции митохондрий миокардиоцитов.

Однако эффективность использованной нами программы инфузионно-трансфузионной терапии обусловлена, по-видимому, именно удачным сочетанием волемического и реологического эффекта растворов ГЭК с антигипоксантным действием фумарата натрия. Для эффективной инфузионно-трансфузионной терапии кровопотери целесообразно создание и применение инфузионного раствора комплексного действия, включающего в состав и ГЭК, и фумарат натрия.

В РосНИИ гематологии и трансфузиологии при участии ОАО “Фирма Медполимер” начата разработка такого плазмозамещающего раствора комплексного действия и получен патент № 2582219. Предложенный изотонический плазмозамещающий раствор включает гидроксиэтилкрахмал и натрий фумаровокислый при следующем соотношении компонентов: гидроксиэтилкрахмал – 58-62 г/л; натрий фумаровокислый 15-17 г/л; вода для инъекций до 1000 мл, и имеет значение осмолярности 280-320 мОсмоль/л. Изобретение обеспечивает восполнение объема циркулирующей жидкости и восстановление гемоциркуляции и реологических показателей крови, а также оказывает специфический кардиотонический эффект, то есть резко увеличивает минутный объем кровообращения и ударный объем сердца в короткий срок после начала лечения, что эффективно улучшает сердечную деятельность и восстанавливает показатели кислотно-основного состояния организма.

Патентообладатель – ОАО “Фирма Медполимер” (эксклюзивный производитель препаратов “Мафусол” и “Конфумин”), в настоящее время при научном сопровождении РосНИИ гематологии и трансфузиологии приступает к фазе доклинических исследований данного препарата. Клиницистам остается дождаться, когда этот новый высокоэффективный препарат комплексного действия будет допущен к клиническому применению.

195279, Санкт-Петербург, Индустриальный пр., д. 86

Тел. (812) 520-64-00 • www.medp.spb.ru

e-mail: medpolimer@medp.spb.ru