В настоящее время требования к диагностике в современной нефрологии и урологии изменились. Клиницисту требуется более точная информация уже на этапе скрининга, результат необходимо получить быстро. Соответственно, меняется методология анализа мочи и меняются подходы к использованию результатов лабораторных исследований на диагностическом этапе. В настоящее время для скринингового исследования мочи широко используется метод сухой химии, как один из самых быстрых и доступных методов, а также современные количественные методы диагностики протеинурии.

Среди диагностически значимых показателей состава мочи наиболее важными являются: протеинурия, гематурия и лейкоцитурия. Определение содержания эритроцитов и лейкоцитов в моче методом сухой химии основано на ферментативных реакциях – химическая реакция на гемоглобин для эритроцитов и реакция на нейтрофильную эстеразу для лейкоцитов, что позволяет определять не только нативные клетки, но и их лизированные формы. Однако для правильного клинического использования результатов анализа на тест-полосках важно понимать ограничения относительно указанных параметров. Результаты, получаемые методом сухой химии на большинстве экспресс-анализаторов мочи, ориентировочные и полуколичественные. Они представлены в широком диапазоне концентраций – для гемоглобина, как правило, 5-10 RBC/мкл, 50 RBC/мкл, 250 RBC/мкл и для лейкоцитов – 20-25 WBC/мкл, 75 WBC/мкл, 500 WBC/мкл. Таким образом, аналитическая чувствительность результатов достаточно низкая – 5-10 RBC/мкл – по эритроцитам, и 20-25 WBC/мкл – по лейкоцитам. В обоих случаях это выше границы референсного интервала для этих показателей при подсчете точными количественными методами [1]. Очевидно, что результаты по эритроцитам и лейкоцитам, полученные методом сухой химии на большинстве экспресс-анализаторов мочи, не имеют окончательного диагностического значения, так как не могут достоверно исключить гематурию и лейкоцитурию. Результаты тест-полосок следует подтверждать количественным методом, предпочтительнее на автоматических анализаторах осадка мочи методом проточной цитофлуориметрии. В настоящее время многие компании активно работают над совершенствованием тест-систем сухой химии, среди них и российские разработчики. Например, по данным производителя экспресс-анализатора мочи URiСКАН-strip – компании ООО “Эйлитон”, их тест-система (анализатор URiСКАН-strip и тест-полоски Uriscan 11 strip) позволяет с высокой точностью определять концентрацию гемоглобина и лейкоцитов в моче с использованием метода сухой химии. Заявленные производителем характеристики: при концентрации эритроцитов 10 RBC/мкл коэффициент вариации (CV) составляет 19,1%, а при 50 RBC/мкл – 15,4%; при концентрации лейкоцитов 25 WBC/мкл коэффициент вариации составляет 15,4%, а при 75 WBC/мкл – 12,1%. Это кардинальным образом отличает данный анализатор от большинства существующих экспресс-анализаторов мочи.

Иначе выглядит задача диагностики протеинурии методом сухой химии. Во всем мире хронические заболевания почек представляют собой растущую проблему. Они долгое время остаются бессимптомными и проявляют себя уже на стадии прогрессирования [2]. По статистике, только 10% таких пациентов своевременно выявляются врачами первичного звена медицинской помощи [3]. Вот почему особую важность приобретает общедоступный скрининг мочи на протеинурию, а порог чувствительности аналитический системы: прибор и тест-полоски опускается все ниже. Важно не пропустить клинически значимую протеинурию, несмотря на потерю при этом специфичности. Современные производители разработали и выпускают тест-полоски со шкалой детекции от 0,1 г/л. Результаты выдаются в диапазоне концентраций белка от 0,1 г/л до 10 г/л в виде дискретных значений, например: 0,1 г/л, 0,3 г/л, 1,0 г/л, 3 г/л, 10 г/л. Но следует отметить, что эти тесты носят полуколичественный характер. Для оценки степени протеинурии и динамики лечения патологий, связанных с повышенной экскрецией белка с мочой, такой подход не приемлем. Согласно документам международной организации по гломерулярным заболеваниям KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes), наиболее часто используемые аналитические системы (прибор и тест-полоски) для определения общего белка характеризуются недостаточной чувствительностью в отношении достоверного выявления протеинурии. По данным, предоставленным российским производителем анализатора URiСКАН strip (ООО “Эйлитон”) появилась возможность определять белок в моче экспресс-методом, с использованием тест-полосок, количественно. В сравнении с определением общего белка в моче методом пирогаллоловый красный в области 0,1 г/л (в области принятия решения), CV= 7,6%, что является прекрасным результатом для сухой химии (Данные предоставлены компанией ООО “Эйлитон”).

Однако диагностика протеинурии не должна базироваться только на экспресс-методах. Необходимо учитывать специфику метода “сухая” химия:

• влияние различных интерферентов,

• особая чувствительность реагента, нанесенного на тестовую зону на тест-полосках к определенному виду белков – альбумину.

Пробы с подозрением на протеинурию должны быть повторно исследованы точным количественным биохимическим методом. Очевидно, что это представляет собой значительную методическую сложность (отбор и сортировка образцов, передача их в биохимическую лабораторию) и требует дополнительных затрат. При этом в большом количестве образцов, особенно с пограничными значениями протеинурии (0,25 – 0,7 г/л), результаты не подтверждаются как клинически значимые. Протеинурия может иметь физиологический характер (физическая нагрузка, беременность) и сопутствовать другим заболеваниям (инфекции и др.) [4].

Известно, что экскреция белков с мочой имеет суточные колебания. Кроме этого, концентрация белков в разовой порции мочи напрямую зависит от степени ее разведения/концентрирования. Поэтому референсной считается проба мочи, собранная за определенный установленный промежуток времени, наиболее надежно – за сутки. На практике это представляет собой проблему и сводит на нет принцип быстроты и доступности скрининга. Это затруднение можно преодолеть, если оценивать отношение концентрации общего белка разовой порции мочи к концентрации креатинина в той же порции мочи. Установлено, что величина протеин-креатининового соотношения в первой утренней порции мочи наиболее тесно коррелирует с уровнем ночной протеинурии, а в середине первой половины дня этот показатель больше отражает суточную протеинурию [4].

Существенным изменением новых рекомендаций KDIGO [5] в отличие от документов KDOQI (группа экспертов – инициатива качества исходов диализа) [6], является новая классификация хронической болезни почек, основанная на величине альбумин-креатининового соотношения (АКС) в разовой порции мочи [7]. Референсными признаны следующие значения АКС (мг альбумина/ммоль креатинина): < 3 мг/ммоль (нормальный уровень альбуминурии), 3-30 мг/ммоль (умеренно повышенный), > 30 мг/ммоль (значительно повышенная альбуминурия) [2]. Этот факт выводит показатель АКС на уровень обязательного скринингового параметра для проб с подозрением на протеинурию. На рынке уже появились тест-полоски, позволяющие определять АКС методом сухой химии. В то же время, учитывая высокие коэффициенты вариации результатов, полученных методом сухой химии, расчет АКС целесообразно проводить на основании концентраций альбумина и креатинина, полученных с использованием количественных методов.

В Национальных рекомендациях 2012 г. “Хроническая болезнь почек: Основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению”, разработанных рабочей группой членов Правления Научного общества нефрологов России, представлены следующие постулаты по диагностике протеинурии [8]:

Рекомендация 2.4: У каждого больного с ХБП следует выполнять исследование уровня альбуминурии/протеинурии, поскольку этот показатель имеет важное значение для диагностики ХБП, оценки прогноза ее течения, риска сердечно-сосудистых осложнений, а также выбора тактики лечения.

Рекомендация 2.4.1: Для оценки альбуминурии/протеинурии следует определять ее уровень в суточной моче или отношение альбумин/креатинин, или общий белок/ креатинин в разовой, предпочтительно утренней порции мочи.

Рекомендация 2.6: У больных с протеинурией ≥ 0,5 г/сут, для оценки тяжести поражения почек вместо исследования альбуминурии, с точки зрения экономии бюджета, можно использовать определение общего белка в суточной моче (суточная протеинурия) или отношения общий белок/креатинин в утренней порции мочи.

При установленной патологии почечных клубочков определение соотношения белок/креатинин в сравнении с определением АКС может дать дополнительную информацию о селективности протеинурии. Также определение соотношения протеин/креатинин используется при диагностике протеинурии различного генеза у детей.

Таким образом, оправданной представляется следующая схема организации скрининга мочи относительно протеинурии: после первичного скрининга с помощью прибора и тест-полосок с высокими аналитическими характеристиками положительные образцы, образцы с пограничными значениями и образцы с подозрением на возможную протеинурию различного генеза подвергаются анализу с определением соотношения альбумин/креатинин и/или белок/креатинин.

В таком случае, врач получает более значимую информацию об образцах, в которых обнаружена “истинная”, клинически-значимая протеинурия. Такие пациенты требуют пристального внимания нефролога, наблюдения и дополнительных исследований.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Станкевич Л. И., Мельничук О. С., Семикина Е. Л., Маянский Н. А., Гонтард П. Ч. Г. Референсные интервалы форменных элементов мочи, полученные методом проточной цитофлуориметрии с помощью анализаторов Sysmex UF-1000/UX-2000 // Современная лабораторная диагностика. – 2016. – № 1(18). – С.10-13.

2. Fox C.H., Neuhaus K., Vassalotti J.A., Importance urine albumin-creatinine ratio in the diagnosis and prognosis of chronic kidney disease. OA Nephrology. 2013 Nov01;1(3): 21.

3. Rosenberg M., Kalda R., Kasiulevicius V., Lember M. European Forum for Primary Care. Management of chronic kidney disease in primary health care: position paper of the European Forum for Primary Care. Qual Prim Care. 2008 Aug; 16(4): 279-94

4. Земченков А. Ю., Томилина Н. А. “К/ДОКИ” обращается к истокам хронической почечной недостаточности // Нефрология и диализ. 2004. – Т.6 № 3. – С. 204-220.

5. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Inter. 2013(Suppl); 3:1-150.

6. National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis. 2002 Feb; 39 (2 Suppl 1):S1-266.

7. Levey A. S., de Jong P. E., Coresh J., El Nahas M., Astor B. C., Matsushita K, et al. The definition, classification and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO Controversies Conference report. Kidney Int. 2011 Jul; 80(1):17-28

8. Рабочая группа членов Правления Научного общества нефрологов России Руководитель группы А. В. Смирнов (Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова). Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: Основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению – 2012.