Л. И. Станкевич, к.м.н., медицинский директор

О. С. Мельничук, к.м.н., с.н.с. лаб. экспериментальной иммунологии и вирусологии2

Е. Л. Семикина, д.м.н., зав. централизованной клинико-диагностической лабораторией2

Н. А. Маянский, д.м.н., руководитель лабораторного отдела

П. Ч. Г. Гонтард, директор

Группа компаний СИТИЛАБ, Научно-методический центр клинической лабораторной диагностики СИТИЛАБ, г. Москва

Федеральное государственное автономное учреждение “Научный центр здоровья детей” Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва

Клинический анализ мочи является одним из самых распространённых исследований в лабораторной практике и включает оценку физико-химических свойств (“тест-полоска”) и микроскопию осадка мочи. Данное исследование позволяет выявить воспалительный процесс в мочевыводящих путях, оценить функцию почек. Однако микроскопический метод анализа осадка мочи имеет ряд недостатков: не стандартизован, низкая воспроизводимость результатов – исследователь оценивает “поля зрения”, существенные погрешности связаны с преаналитическим этапом – с потерей и разрушением клеток при центрифугировании, а также ложным снижением числа клеток осадка в пробах объемом менее 10 мл [1].

Появление анализаторов для подсчета форменных элементов мочи позволило снизить субъективные факторы, влияющие на результаты. Стало возможным исследование нативных образцов мочи без центрифугирования, количественный подсчет форменных элементов, использование малых объемов образца.

Эффективность использования современных технологий в анализе мочи была показана при скрининге бактериурии у детей с помощью анализатора Sysmex UF-1000i. Определение числа бактерий обладало высокой диагностической точностью при выявлении инфекций мочевыводящих путей: AUC=0,94 (95%ДИ; 0,90-0,98), оптимальному пороговому значению (cut-off) 12х103 бактерий/мл соответствовала чувствительность 97% и специфичность 72% [2]. Для взрослых значение бактериурии 105 бактерий/мл может быть валидировано как cut-off для установления факта бактериурии и отбора образцов мочи на посев [3].

Использование новых технологий анализа мочи требует от исследователя пересмотра существующих референсных интервалов (РИ). В ряде зарубежных работ представлены данные по РИ для форменных элементов мочи [4-8], однако информация для Российской популяции в настоящее время отсутствует.

Целью нашего исследования было определить для различных возрастных групп РИ показателей форменных элементов мочи: числа эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров, плоского эпителия, полученных с помощью анализаторов Sysmex UF-1000i/UX-2000.

При расчете РИ форменных элементов мочи использовали данные, полученные на госпитальной выборке пациентов, а также от здоровых индивидов. Обследованные были разделены на возрастные группы: ранний неонатальный период (младше 7 дней), дети (младше 18 лет), взрослые (старше 18 лет).

Анализ образцов проводили не позднее 4-х часов с момента сбора мочи в одноразовую стерильную пластиковую банку BD Vacutainer® (Becton Dickinson, США). При поступлении в лабораторию мочу для анализа переливали из банки в вакуумную пробирку без консервантов (“Z”, no additive) того же производителя. Если было известно, что анализ будет отложен более чем на 4 часа, то мочу после сбора помещали в вакуумные пробирки BD Vacutainer® (Becton Dickinson, США) для общего анализа мочи с консервантом (хлоргексидин, этилпарабен и пропионат натрия, напыленные на внутренние стенки пробирки), которые обеспечивают стабильность проб в течение не менее 72 часов при комнатной температуре.

Анализ форменных элементов мочи выполняли методом проточной цитофлуориметрии на анализаторах Sysmex UF-1000i/UX-2000 (Sysmex Corporation, Япония). Оптический модуль приборов позволяет классифицировать при анализе до 65 тыс частиц в 1 мкл образца, что обеспечивает высокую точность при подсчете форменных элементов в единице объема мочи. Технология Sysmex позволяет в 800 мкл мочи оценить количество эритроцитов (с указанием их структуры), лейкоцитов, эпителиальных клеток, цилиндров (с дифференциацией патологических цилиндров), бактерий, дрожжеподобных клеток, кристаллов, малых круглых клеток (переходный, почечный эпителий), слизи, сперматозоидов и проводимость мочи.

РИ определяли для числа эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров и плоского эпителия. При расчете использовали статистические подходы, рекомендованные Институтом клинических и лабораторных стандартов CLSI C28-A3 [9] и модифицированный оригинальный метод Хоффмана [10].

Согласно рекомендациям CLSI для определения РИ, необходимо использовать данные, полученные при обследовании здоровых лиц.

С помощью данного подхода можно провести расчеты РИ для выборок с различным числом наблюдений [11]. Альтернативным методом расчета РИ является модифицированный метод Хоффмана (рис. 1), впервые использованный в 1963 г. на стационарных и амбулаторных пациентах [10]. При этом выборка не должна содержать результаты анализа показателей, полученные от профильных пациентов. В связи с этим в нашу работу не вошли результаты анализа форменных элементов мочи пациентов из нефрологического, урологического и уроандрологического отделений.

Обработку данных осуществляли с использованием пакета статистических программ SPSS 20 (IBM, США). Для изученных параметров вычисляли медиану (25-й; 75-й процентили). Для сравнения форменных элементов мочи использовали критерий Манна-Уитни, различия считали значимыми при p < 0,05. Верхнюю границу РИ каждого показателя определяли на уровне 97,5 процентиля.

В зависимости от возраста и пола были выделены несколько возрастных групп. При определении РИ форменных элементов мочи для возрастной группы 2 дня (1; 3 дня) были использованы результаты анализа 57 образцов мочи, полученных у здоровых доношенных новорожденных. Для расчета использовались рекомендации CLSI С28-А3 (табл. 2). С помощью руководства CLSI были рассчитаны РИ форменных элементов мочи, полученные при профилактических осмотрах 79 здоровых детей в возрасте 10 лет (9; 12 лет) и 121 здоровой женщины в возрасте 33 лет (28; 38 лет).

При расчете РИ с помощью модифицированного метода Хоффмана использовались результаты анализов мочи 20 389 амбулаторных и стационарных непрофильных пациентов в возрасте 6 лет (2; 12 лет) и 31 155 образцов мочи для взрослых амбулаторных пациентов в возрасте 38 лет (29; 56 лет) из различных регионов РФ (табл. 2).

Результаты настоящего исследования были сопоставлены с данными зарубежной литературы по расчету РИ [4-8]. Сводная таблица референсных интервалов демонстрирует, что полученные в нашей работе РИ эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров, плоского эпителия в целом согласуются с европейскими данными (табл. 1).

У новорожденных детей (первые 7 дней жизни) количество лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров и клеток плоского эпителия достоверно превышает эти показатели в группе детей старше 7 дней (p < 0,001). Причиной такого феномена может быть ряд особенностей функционирования почек в первые дни жизни ребенка, в частности, проявление мочекислой нефропатии, связанной с перестройкой белкового обмена и скудным диурезом в раннем неонатальном периоде [12].

В связи с выявленными особенностями числа форменных элементов мочи у новорожденных детей, при расчете РИ рекомендуется выделить их в отдельную возрастную группу (табл. 2).

При сравнении результатов РИ, полученных на группе здоровых детей (профилактический осмотр) и детей из госпитальной выборки, было выявлено расхождение данных по верхней границе РИ для эритроцитов: 10 эритроцитов/мкл и 19,5 эритроцитов/мкл соответственно (табл. 2). Полученные различия могут быть связаны с трудностями соблюдения преаналитического этапа сбора мочи (у детей, находящихся в стационаре, сложнее контролировать соблюдение правил гигиены), что отражается на результатах при подсчете форменных элементов мочи. Кроме того известно, что многие непрофильные заболевания (системные вирусные инфекции, лихорадка и др.) приводят к реактивным изменениям в мочевых путях [13], отражением которых будет повышенный счет эритроцитов.

Таким образом, для определения верхней границы РИ эритроцитов в моче у детей придется решать дилемму: либо принять более “строгий” интервал, ориентируясь на данные от здоровых детей, либо “расширить” РИ, учитывая, таким образом, возможные отклонения у детей из стационара, не связанные с заболеванием почек. В первом случае, клиницистам будет сложно принимать однозначное решение относительно подтверждения заболевания почек, учитывая возможные отклонения подсчета эритроцитов в моче, связанные с другими заболеваниями. С другой стороны, “расширение” РИ может приводить к тому, что истинные заболевания почек могут быть пропущены. Известны случаи заболевания почек, при которых степень гематурии укладывалась в обсуждаемый интервал (более 10 и менее 19,5 эритроцитов/мкл), но при этом именно этот показатель был признаком патологии [14]. Чтобы избежать негативных последствий, как первого, так и второго подхода, оправданным будет решение, когда при интерпретации числа эритроцитов у детей врач будет иметь информацию о двух верхних границах РИ. Это возможно сделать, предоставляя на бланке результата оба варианта: для стационарных пациентов и для профилактических осмотров здоровой популяции. Технически это менее удобно, особенно в случаях, когда не известен статус ребенка (например, образцы амбулаторных пациентов из поликлиник в централизованных лабораториях). В качестве наиболее приемлемого варианта предлагается указывать границу РИ по эритроцитам в моче, ориентируясь на здоровых пациентов (< 10 эритроцитов/мкл) и сопровождать его комментарием о том, что существует зона “пограничных” значений (10-19,5 эритроцитов/мкл), в пределах которой врач не может наверняка исключить патологию почек. Детям с уровнем эритроцитов, попадающим в серую зону, показаны контроль показателей мочи в динамике и проведение планового УЗИ. Такой подход позволит избежать гипердиагностики и не пропустить патологию в начальной стадии заболевания почек и мочевыводящих путей.

При определении РИ у взрослых получены достоверные отличия (p < 0,001) по полу для следующих параметров: эритроциты, лейкоциты и плоский эпителий (табл. 2).

Особое внимание стоит уделить влиянию физиологии взрослых женщин на параметры осадка мочи. При сравнении РИ для плоского эпителия, полученных при обследовании здоровых женщин в условиях женской консультации г. Москвы с помощью стандарта CLSI C28-A3 (табл. 3) с данными, полученными на гетерогенной популяции (госпитальная выборка) модифицированным оригинальным методом Хоффмана (Рис. 1), можно отметить различия в РИ для плоского эпителия. Наличие плоского эпителия в образцах мочи у женщин может быть связано с попаданием отделяемого половых органов и, в своем роде, являться критерием чистоты образца и соблюдения правил преаналитики [15; 16]. Попадание влагалищного содержимого в образец может приводить к увеличению содержания и других форменных элементов (эритроциты, лейкоциты), а также увеличивать счет бактерий. Стоит также принять во внимание, что на количество эритроцитов в моче могут влиять менструальный цикл и беременность. Дополнительные исследования форменных элементов мочи у женщин, особенно в период беременности, необходимы для врачей-гинекологов.