C 2000 года обследовано более 20000 пациентов с внебольничными инфекциями респираторного тракта обратившихся в поликлиники, а также госпитализированных в стационары г. Ставрополя, после лечения в условиях поликлиники. Исследовались мазки из зева, носа, пунктаты пазух носа, мокрота.

Получение, сбор и транспортировку патологического биологического материала от пациентов, посев первичного материала, выделение чистой культуры микроорганизмов и определение чувствительности к ПМП диско-диффузионным и иными методами производили в соответствии с установленными правилами [1,4,7,8]. Кроме того, в первые же сутки клинический материал исследовался методом прямой иммунофлюоресценции с использованием антимикоплазменных антител (ООО “Ниармедик плюс”, Россия). При положительном результате, материал от пациента подвергался дальнейшему исследованию с помощью тест-систем для выделения и определения чувствительности к ПМП Mycoplasma pneumoniae (“Пневмо-тест” НПО “Иммунотэкс”, Россия). Метод позволяет в сроки от 48 до 72 часов выявить ферментативную активность жизнеспособных форм Mycoplasma pneumoniae и получить результат по оценке резистентности респираторных микоплазм к эритромицину, кларитромицину, азитромицину, тетрациклину, доксициклину, ципрофлоксацину, офлоксацину с использованием значений МПК и фармакокинетических/фармакодинамических характеристик препаратов.

Для проведения бактериологических исследований использовались расходные материалы производства “Becton Dickinson”, США; “Sigma”, США; “bioMerieux”, Франция; “COPAN”, Италия; “Аквапаст”, Россия; ООО “Ниармедик плюс”, Россия; ООО НПО “Иммунотэкс”, Россия.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием методов параметрической и непараметрической статистики, реализованных в пакете программы Excel для Windows XP (Microsoft Co).

Для оценки достоверности различий в связанных выборках применялся критерий Фишера. Различия считались достоверными при p?0,05.

Тонзиллиты, фарингиты. При острых тонзиллитах/фарингитах (обследовано 5678 больных) Streptococcus pyogenes выделен в 20% случаев. При рецидивирующих формах заболевания (всего 668 больных) диагноз бактериологически подтвержден у 425 (63,6%) обследованных, при этом выделено 523 штамма микроорганизмов. Стрептококковый процесс выявлен у 37% обследованных больных, что составило 45% от числа пациентов, у которых диагноз был подтвержден бактериологическими методами. В 24,5% случаев выделена Mycoplasma pneumoniae (таблица 1). В ассоциациях с микоплазмами или стрептококками у 98 пациентов были идентифицированы Staphylococcus aureus и/или представители Enterobacteriaceae spp.

* – р<0,05 в сравнении с данными, полученными в группе больных с ВП.

Синуситы. При синуситах диагноз бактериологически был подтвержден у 380 пациентов из 710 обследованных. Результаты свидетельствуют, что в пунктатах чаще всего определяются Streptococcus pneumoniae, H.influenzae, Staphylococcus aureus и энтеробактерии. Достаточно часто обнаруживалась и Mycoplasma pneumoniae. Вместе с тем, доля отдельных микроорганизмов в общей структуре отличалась в разных возрастных категориях обследованных (таблица 2). В частности, у старших пациентов уменьшается доля выделяемых пневмококков, а вероятность выявления в пунктатах ассоциаций микроорганизмов увеличивается. В частности, в возрастной группе до 35 лет часто сочетаются пневмококки и гемофильные палочки со стафилококками. У пациентов старше 35 лет повышается вероятность ассоциации с Mycoplasma pneumoniae.

* – р<0,05 в сравнении с данными, полученными в 2001/02 г.г.

Внебольничные инфекции нижних отделов респираторного тракта. При инфекционных заболеваниях нижних отделов респираторного тракта в амбулаторной практике структура выделяемых микроорганизмов зависела от установленного диагноза, возраста пациента, а также антибактериального анамнеза, предшествовавшего бактериологическому исследованию. Streptococcus pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae определялись наиболее часто (таблица 3). Гемофильные палочки в 2-3 раза чаще выделялись из мокроты больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и хроническим необструктивным бронхитом, чем у больных с внебольничной пневмонией (ВП). Mycoplasma pneumoniae заметно реже обнаруживалась в мокроте больных с хроническими формами патологии.

С возрастом, независимо от диагноза, увеличивалась доля пневмококков, гемофильных палочек и различных представителей семейства Enterobacteriaceae. Роль Mycoplasma pneumoniae значительно снижалась. Вместе с тем, даже у пациентов старше 60 лет микоплазмы занимали существенную долю в общей структуре возбудителей (до 10%), что требует обязательного микробиологического мониторинга с выделением данного микроорганизма, особенно при ХОБЛ.

Streptococcus pneumoniae. Выделено 1653 штамма пневмококков. Динамика нарастания резистентности к часто используемым ПМП представлена в таблице 4. Наиболее существенными следует признать увеличение доли резистентных к пенициллинам штаммов пневмококков за весь период наблюдений практически в 3 раза. Резистентность Streptococcus pneumoniae к макролидам ежегодно имеет тенденцию к нарастанию – за 10 лет количество штаммов, нечувствительных к эритромицину увеличилось в 1,5 раза. Сохранялась высокой устойчивость пневмококков к тетрациклину и ко-тримоксазолу.

Таблица 5. Количество резистентных к ПМП штаммов Mycoplasma pneumoniae, выделенных в разные годы исследования

* – р<0,05 в сравнении с данными, полученными в 2005/06 г.г.

Mycoplasma pneumoniae. Бактериологическую диагностику микоплазмозов начали проводить с 2005 года. Проводили оценку чувствительности к ПМП микоплазм, выделенных от пациентов, проходивших лечение в стационаре. Интересным можно считать отсутствие нарастания резистентности у выделяемых штаммов Mycoplasma pneumoniae только к фторхинолоновым препаратам (таблица 5). Макролидные препараты значительно снизили свою активность в отношении микоплазм.

Таким образом, в структуре возбудителей инфекций верхних и нижних отделов респираторного тракта Mycoplasma pneumoniae занимает 2-3 место по частоте выявления. Обнаруженное нарастание резистентности микоплазм к ПМП, по всей видимости, связано с характером потребления препаратов в амбулаторной практике и селекцией пациентов, когда в стационар попадали лишь те, у которых стартовая антиботикотерапия была мало эффективна [3]. Поскольку чаще всего лечение начиналось, согласно стандартам терапии, с применения беталактамных антибиотиков, становится понятной высокая доля обнаружения Mycoplasma pneumoniae. Нарастающее применение макролидов, в свою очередь, видимо, определяет выявление значительного количества резистентных к этим антибиотикам микоплазм.

Полученные результаты согласуются с выявленными фактами нарастания резистентности Mycoplasma pneumoniae [6] в Японии. Учитывая, что в период с 2002 по 2006 год в Японии выявлено нарастание доли макролид-резистентных штаммов респираторных микоплазм (до 30,6%), выделенных у детей с внебольничной пневмонией, предложенный метод скрининга микоплазм, позволивший выявить подобную же тенденцию в нашем исследовании можно рекомендовать в практику работы бактериологических лабораторий.

1. Наиболее часто при внебольничных инфекциях респираторного тракта выделяются в ходе бактериологического исследования Streptococcus pyogenes (тонзиллиты/фарингиты), Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae.

2. Анализ результатов микробиологического мониторинга за последние 10 лет показал нарастание резистентности Mycoplasma pneumoniae к макролидным антибиотикам.

3. Лабораторные методы, используемые в ходе постановки диагноза и определения тактики терапии, должны включать методики быстрой детекции микроорганизмов с оценкой их чувствительности к используемым в практике ПМП.

1. Зубков М.Н. Сбор, транспортировка биологического материала и трактовка результатов микробиологических исследований.// Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2004.- Т.6, №2.- С.143-154.

2. Щетинин Е.В., Батурин В.А., Алиева Е.В. Стандартизация антибактериальной терапии: региональный опыт и проблемы. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2012. - №3-4. - С 28-32.

3. Щетинин Е.В., Батурин В.А., Батурина М.В. Респираторный микоплазмоз. Есть ли необходимость в оценке распространенности и эффективности противомикробных препаратов? // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2012. - №1-2. - С 47-50.

4. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам (Методические указания МУК 4.2.1890-04).// Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2004.- Т.6, №4.- С.306-357.

5. Mera R.M., Miller L.A., Daniels J.J., Weil J.G., White A.R. Increasing prevalence of multidrug-resistant Streptococcus pneumoniae in the United States over 10-year period: Alexander project. //DiagnMicrobiol Infect Dis 2005; 51(3): 195-200.

6. Morozumi M., Iwata S., Hasegawa K., Chiba N., Takayanagi R. et al. Increased Macrolide Resistance ofMycoplasma pneumoniae in Pediatric Patients with Community-Acquired Pneumonia. // Antimicrobial agents and chemotherapy, 2008, Vol. 52, No. 1,p. 348–350

7. NCCLS Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing. Ninth Informational Supplement. NCCLS document M100-S0. - 1999. - 19(1).

8. NCCLS Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing. Eleventh Informational Supplement, M100-S11. - 2001. - 21(1).