|
СКАЧАТЬ (12.00 Кб в архиве, формат MS Word) |
|
|
ПРИ ПУБЛИКАЦИИ МАТЕРИАЛОВ ССЫЛКА НА ИСТОЧНИК ОБЯЗАТЕЛЬНА !!! |
|
Совершенствование диагностики инфекции helicobacter pylori: аналитический обзор
Шуляк Б.Ф.
Научный отдел ООО “ГЕМ”
Введение
Язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки (ЯБ) длительное время считали полиэтиологическим заболеванием. К числу основных причин данной патологии относили нерациональное питание, стрессы, разнообразные факторы, приводящие к гиперсекреции соляной кислоты, вызывающей повреждение слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки. Как следствие возникают трофико-регенеративные изменения и язвы стенки этих органов. Предположение о том, что ЯБ может иметь инфекционную этиологию отвергалось в связи с тем, что желудок служит “чистилищем” организма, в котором под действием соляной кислоты и протеолитических ферментов разрушаются попавшие с пищей и водой бактерии. Поэтому специалисты длительное время не придавали значения фактам обнаружения в желудке человека и животных спиральных бактерий.
Однако, в 1982 г. двум австралийским ученым, Б. Маршаллу и Р. Варрену, удалось доказать обратное. Они научились культивировать бактерию Campylobacter pyloridis (в последующем переименованную в Helicobacter pylori), изолировали ее от людей с ЯБ и воспроизвели заболевание посредством самозаражения культурой микроорганизма. Это открытие было столь необычным, что за него была присуждена Нобелевская премия в 2005 г. (спустя 23 года!). Оно имело целый ряд серьезных последствий.
Последствия открытия H. pylori
Во-первых, после него началось планомерное изучение инфекции. Оказалось, что она широко распространена на планете: частота обнаружения H. pylori у населения разных стран варьирует в пределах от 5–10% (у детей) до 50–70% (у взрослых). Хеликобактериоз оказался пандемичной инфекцией, оставившей далеко позади по инцидентности и широте распространения туберкулез.
Вторым последствием расшифровки этиологии ЯБ стало изменение стратегии лечения: со второй половины 1980-х годов средства симптоматической и антисекреторной терапии отошли на второй план, уступив свое место специфическому лечению антимикробными препаратами.
На основании данных о частоте изоляции H. pylori и результатов антимикробной терапии установили этиологическую причастность этой бактерии не только к ЯБ, но также к хроническому гастриту, функциональной диспепсии, атрофии и метаплазии слизистой оболочки желудка, аденокарциноме и MALT-лимфоме, идиопатической тромбоцитопенической пурпуре и железодефицитной анемии.
Систематическое изучение микрофлоры желудка привело к установлению того, что родственные H. pylori хеликобактерии (H.cinaedi, H.fennelidae, H.canis, H.pullorum, H.rappini, H.canadensis и др.) способны вызывать инфекцию у человека. Эти бактерии имеют разные резервуары и клинические последствия, уступая H.pylori по патогенности и широте распространения среди людей (таблица).
И, наконец, изменился подход к диагностике ЯБ, в основе которого были заложены лабораторные методы обнаружения H. pylori, его антигенов, генома, уреазной активности, а также специфических антител.
Методы диагностики инфекции H. pylori
Хронология изучения этиологии ЯБ определила первоначально принятую систему диагностики данной инфекции. Она была основана на биопсии проб слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки с последующим обнаружением в пробах H. pylori, ее уреазной активности или генома. Поскольку при взятии биоптатов травмируется стенка пищеварительного тракта, то эту группу диагностических методов условились называть “инвазивными”.
|
Вид хеликобактерий |
Резервуар |
Вызываемые у людей болезни |
Инцидентность |
|
H. pylori |
Человек, обезьяны, свинья |
Хронический гастрит, язвы желудка и 12-перстной кишки, опухоли желудка |
Высокая |
|
H. cinaedi |
Человек, хомяк |
Гастроэнтерит, септицемия, проктоколит |
Низкая |
|
H. fennelidae |
Человек |
Гастроэнтерит, септицемия, проктоколит |
Низкая |
|
H. canis |
Собака |
Гастроэнтерит |
Очень низкая |
|
H. pullorum |
Домашняя птица |
Гастроэнтерит |
Очень низкая |
|
H. rappini |
Человек, овца, мышь |
Гастроэнтерит |
Очень низкая |
|
H. canadensis |
Человек |
Гастроэнтерит |
Очень низкая |
Гистологический метод позволяет не только обнаруживать в тканях H. pylori, но также оценивать интенсивность инфекции (ориентировочно), характер и тяжесть индуцированных ею патологических изменений.
Неоспоримым преимуществом культурального метода служит возможность изучения свойств изолятов, в т.ч. определение их чувствительности к антимикробным препаратам. Кроме того, он позволяет дифференцировать различные виды хеликобактерий. Многие специалисты считают его “золотым стандартом” диагностики хеликобактериоза, т.к. специфичность его положительных результатов составляет 100 %. Тем не менее, успех изоляции
H. pylori зависит от многих факторов, в т.ч. степени диссеминации бактерии в слизистой оболочке пищеварительного тракта, быстроты и условий доставки биоптатов в лабораторию, питательных сред, которыми пользуются для посева проб. Как следствие чувствительность культурального метода колеблется от 68 до 90%. Ему присуще большинство недостатков всех инвазивных методов, в т.ч. значительные затраты времени (возбудитель растет на питательных средах очень медленно – в среднем
2 нед.) и труда высококвалифицированных специалистов. Изолировать кокковидную форму H. pylori удается очень редко. Таким образом, будучи самым лучшим из инвазивных методов диагностики, культуральный метод нельзя считать абсолютно надежным.
Уреазные экспресс-методы просты в постановке, не нуждаются в применении специальной аппаратуры, относительно недороги, позволяют выявлять продуцентов уреазы в биоптатах в течение 1–24 ч. Недавно испытан тест, который, по данным Д. Вайра и соавт. [8], близок по специфичности показаний к культуральному методу.
В 1996 г. специалисты разных стран создали первые международные рекомендации по диагностике и лечению этой инфекции (“Консенсус Маастрихта I”). В них инвазионным методам отведено основное место в системе диагностики хеликобактериоза, а неинвазионными методами, которые в тот период только начали появляться, было рекомендовано пользоваться преимущественно в нетяжелых случаях и для скрининга.
Но не следует забывать о том, что мы имеем дело с инфекционным процессом, при котором нарушение целостности тканей создает новые очаги инфекции, а сама процедура гастро-дуоденоскопии сопряжена с риском создания новых ворот инфекции, ее распространения в желудке и 12-перстной кишке пациента, а при определенных обстоятельствах и других людей (например, при нарушениях правил дезинфекции аппаратуры, применяемой для гастродуоденоскопии и биопсии). Стресс, перенесенный пациентом во время этих манипуляций, вряд ли благоприятно скажется на его клиническом состоянии (по крайней мере, этот фактор раньше вполне обоснованно считали одной из основных причин ЯБ, а теперь относят к числу предрасполагающих факторов).
По мере накопления наших знаний о H. pylori и вызываемых ею патологических процессах совершенствуются подходы к их диагностике. Лучше всего это можно продемонстрировать на последующих “Консенсусах Маастрихта”. В Консенсусе, разработанном в 2000 г., неинвазивные методы диагностики признаны альтернативой инвазивным. Разработано 2 стратегии борьбы с хеликобактериозом [3]:
– стратегия “Test & treat” основана на диагностике инфекции с помощью дыхательного теста или обнаружения антигенов H. pylori в фекалиях. Ее рекомендовано применять пациентам моложе 45 лет при отсутствии тревожных симптомов и сведений о злокачественных новообразований у родственников обследуемого пациента. Оба теста сочтены пригодными для контроля эрадикации инфекции.
– стратегию “Search & treat”, основанную на комбинации инвазивных и неинвазивных методов рекомендовано применять пациентам с высоким риском опухолей желудка.
Обсуждалась также возможность применения стратегии “Sсreen & treat”, предусматривающей скрининг и лечение больших групп людей. “Консенсус Маастрихта 2” не поддержал ее преимущественно из-за того, что частое применение антимикробных препаратов может ускорить появление резистентных к ним штаммов H. pylori.
В “Консенсусе Маастрихта 3” (2006 г.) дыхательному тесту и обнаружению антигенов
H. pylori в фекалиях отведена основная роль в диагностике инфекции H. pylori. Рекомендовано ими пользоваться как для первичной диагностики и контроля эрадикации инфекции. После лечения их применяют не ранее, чем через
4 нед. [7] (в рекомендациях [4, 6], вышедших в 2009 г. в Германии и Японии, этот срок увеличен до 6 нед.).
Для обнаружения антигенов в фекалиях первоначально пользовались иммуноферментным анализом. Этот тест остается “золотым стандартом” неинвазивных методов диагностики по сей день. Однако по объективным причинам (более высокая стоимость, большие затраты труда, необходимость применения специальной аппаратуры) его постепенно вытесняют иммунохроматографические тесты. Даже первые варианты таких тестов зарекомендовали себя как высоко специфичные и достаточно чувствительные, а применение для импрегнации тест-полосок вместо гипериммунных антисывороток моноклональных антител позволило повысить эти показатели до 95% и 93%, соответственно, при пороге чувствительности не ниже 100 нг антигенов H. pylori/мл.
Многие компании направили усилия на разработку серологических методов диагностики хеликобактериоза (иммуноферментного анализа, реакций связывания комплемента, агглютинации, пассивной гемагглютинации, западного блотинга, иммунохроматографического теста).
Обнаруживают специфические антитела не только в сыворотке крови, но также моче, слюне и желудочном соке людей, инфицированных
H. pylori [5]. Однако, такой метод диагностики по чувствительности и специфичности значительно уступает методам обнаружения антигенов
H. pylori в фекалиях. Кроме того, серологические тесты не подходят для ранней диагностики
инфекции (титр специфических антител достигает выявляемого уровня через 1 мес. и в более поздние сроки после заражения), не позволяют дифференцировать текущую и прежнюю инфекции, а также не пригодны для контроля лечения. Поэтому в последнем “Консенсусе Маастрихта” им отведена вспомогательная роль: эпидемиологический скрининг и диагностика случаев, характеризующихся низким уровнем колонизации H. pylori слизистой оболочки пищеварительного тракта (чаще всего такая ситуация возникает при кровоточащей язве, атрофическом гастрите, MALT-лимфоме, а также после применения ингибиторов протонной помпы) [5, 7].
Заключение
Эволюция методов лабораторной диагностики хеликобактериоза привела к смене приоритетов: инвазивные методы окончательно уступили свои позиции неинвазивным, которые сочетают высокие специфичность, чувствительность с меньшими трудоемкостью и стоимостью и, что, крайне важно, отсутствием стресса у пациентов при взятии проб для анализов.
К изоляции возбудителя целесообразно прибегать в случаях неэффективности принятых схем лечения хеликобактериоза, а также для мониторинга чувствительности к антимикробным препаратам и других свойств возбудителя.
Библиография:
1. Барышникова Н.В. Актуальные проблемы диагностики хеликобактериоза ж. Экпериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2009, №2, с.50.
2. Anon. Current European concepts in management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht Consensus Report. Gut, 1997, 41, 8–13.
3. Anon. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht 2-2000 Consensus Report, Rome, 2000.
4. Asaka M., Kato M., Takahashi3S. et al. Guidelines for the Management of Helicobacter pylori Infection in Japan: 2009 Revised Ed.
5. Calvet X., Lehours P.. Lario S., Megraud F. Diagnosis of Helicobacter pylori Infection. Helicobacter, 2010, 15, suppl. 1, 7–13
6. Fischbach W., Malfertheiner P., Hoffmann J.C. et al.
Helicobacter Pylori and Gastroduodenal Ulcer Disease. Clinical practice guideline. Deutsches Ärzteblatt International | Dtsch Arztebl Int, 2009, 106, 49, 801–808.7. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report. Gut, 2007, 56, 772–781 (originally publ. online 14.12.2006).
8. Vaira D., Gatta L., Ricci C. et al. A comparison amongst three rapid urease tests to diagnose Helicobacter pylori infection in 375 consecutive dyspeptic. Intern Emerg Med, 2010, 5, 41–47.
ООО “ГЕМ”
Адрес: 127083, г. Москва, ул. 8 Марта, д. 1, стр. 12, эт. 3, помещ. ХХV, комната 11
Тел.: (495) 787-04-32
E-mail: sale@hemltd.ru
http://hemltd.ru