“Основываясь на стремлении оказывать детям с ДЦП самую лучшую помощь, довольно затруднительно найти повод для дальнейшего применения традиционной неэффективной терапии, якобы направленной на развитие нервной системы, но не имеющей ничего общего с практикой обоснованной доказательности...”

Iona Novak

За последние полвека произошли очень существенные изменения в понимании того, как доктор должен осуществлять выбор того или иного вида лечебного вмешательства, чтобы избежать распространенной ситуации, описанной в известном афоризме американского отоларинголога и популяризатора медицины Dr. Noah D. Fabricant: “Иные врачи двадцать лет кряду делают одни и те же ошибки и называют это клиническим опытом”. В связи с резким увеличением объема медицинских публикаций и появления широкого доступа к ним, необходимостью рационально расходовать средства бюджета здравоохранения, в современном мире сформировалась стройная система сбора, анализа и критической интерпретации данных о методах диагностики и лечения. Система получила название “evidence based medicine” (медицина, основанная на доказательствах или “доказательная медицина”) и представляла собой статистическое сравнение принятого метода лечения / диагностики с новым или, если другого метода в настоящее время нет, с плацебо, то есть с препаратом без действующего вещества (“пустышкой”). Доказательная медицина сегодня – это использование результатов лучших клинических исследований для выбора лечения конкретного пациента, это интеграция лучших научных доказательств с клиническим опытом и ожиданиями пациентов.

Детский церебральный паралич, требует непрерывной ежедневной реабилитации по ряду направлений:

• передвижение, поддержание позы и двигательной активности ребенка;

• общение ребенка с окружающими;

• повседневная активность;

• уход за ребенком;

• улучшение качества жизни пациента и семьи в целом.

Для лечения ДЦП в нашей стране в настоящее время применяется большое количество различных методов. В первую очередь – физическая реабилитация (массаж, лечебная гимнастика, аппаратная кинезиотерапия, роботизированная механотерапия с использованием специализированных тренажеров, в том числе, основанных на принципе биологической обратной связи (Локомат, Армео, Моушн-мэйкер). Лечебная гимнастика у детей первых лет жизни, дополняется приемами, основанными на торможении патологических рефлексов и активации физиологических движений (методики Войта, Бобат и др.). Используется метод динамической проприоцептивной коррекции, осуществляемой при помощи специализированных костюмов (Адели, Гравистат, Атлант).

Традиционно в России используются физиотерапевтические методы, в том числе основанные на природных факторах воздействия: аппликации грязей, парафина, озокерита с антиспастической целью, электрофизиологические методы – электростимуляция, электрофорез с лекарственными веществами, светолечение, вибрационные воздействия, водные процедуры и др.

Для снижения патологического мышечного тонуса используются как оперативные вмешательства (ризотомии), так и медикаментозная терапия (миорелаксанты и ботулотоксин). Сопутствующими лекарственными средствами являются противоэпилептические препараты, м- и н-холинолитики, дофаминомиметики, применяемые по поводу дистонии и гиперкинезов. Традиционно в нашей стране в терапии ДЦП используются ноотропные препараты, ангиопротекторы и медикаменты, улучшающие процессы микроциркуляции крови, препараты с метаболическими эффектами, витамины, биологически активные добавки.

Для профилактики и коррекции ортопедических осложнений ДЦП проводится ортезирование (изготовление лонгет, туторов, аппаратов), хирургические вмешательства – миофасциотомии по Ульзибату, тенотомии, удлинение сухожилий, остеотомии костей, вправление паралитических вывихов бедер, коррекция и инструментальная фиксация нейромышечных деформаций позвоночного столба).

Большую группу лечебных воздействий составляют альтернативные методы лечения и реабилитации пациентов с ДЦП, такие как мануальная терапия, краниосакральная терапия, остеопатия, акупунктура и иглорефлексотерапия, иппотерапия и дельфинотерапия, йога, различные варианты отечественной и китайской народной медицины.

Как же семье, в которой живет ребеночек с церебральным параличом, разобраться в таком множестве подходов, при том, что разные специалисты порой рекомендуют диаметрально противоположные методы лечения, или вообще внушают необоснованные надежды на полное излечение заболевания в ходе применения нетрадиционных практик?

Стандартизация оценки прогноза и лечения при ДЦП началась за рубежом с введением функциональной классификации ДЦП – GMFCS (Gross Motor Function Classification System – Система классификации больших моторных функций), предложенной R. Palisano с соавт. (1997). Эта описательная система оценивает степень развития моторики и ограничения движений в повседневной жизни, в ней выделяют 5 уровней развития больших моторных функций:

Уровень I – ходьба без ограничений;

Уровень II – ходьба с ограничениями;

Уровень III – ходьба с использованием ручных приспособлений для передвижения;

Уровень IV – самостоятельное передвижение ограничено, могут использоваться моторизированные средства передвижения;

Уровень V – полная зависимость ребенка от окружающих – перевозка в коляске/инвалидном кресле.

Кроме классификации общих моторных функций, у пациентов с ДЦП стандартно оценивается спастичность (по шкалам Ashworth и Tardieu), функция верхних конечностей – по MACS (Manual Ability Classification System for children with cerebral palsy 4-18 years), коммуникативные возможности по CFCS (Communication Function Classification System), возможность принимать пищу по EDACS (Eating and Drinking Ability Classification System for Individuals with Cerebral Palsy).

Что это значит для родителей такого ребенка? Это позволяет предсказывать развитие двигательной активности. Ребенок с I уровнем овладеет самостоятельной ходьбой до 2-х лет и достигнет максимума своего двигательного развития в 5 лет; ребенок со II уровнем самостоятельно пойдет до 4-х лет. Если у ребенка III, IV или V уровень развития больших моторных функций, то самостоятельная ходьба будет невозможна, однако, дети III уровня смогут ходить с дополнительными техническими средствами реабилитации, а дети IV уровня могут научиться сидеть с поддержкой. Дети III-IV уровней движения достигают максимума своего двигательного развития в 4 года. К сожалению, доказано (R. Palisano с соавт., 2010), что в подростковом и взрослом возрасте двигательная функция и ходьба ухудшаются и только половина (!) детей с III уровнем продолжают ходить со вспомогательными средствами, уже став взрослыми. Уровень V – лежачие пациенты и они достигают максимума своего двигательного развития к 3 годам. Детям IV-V уровня реабилитация должна проводиться по “паллиативным” принципам.

Какие же методы лечения при ДЦП доказали свою безопасность и эффективность? Наиболее значимое исследование с применением принципов доказательной медицины было опубликовано в 2013 году группой авторов под руководством профессора Iona Novak, из Cerebral Palsy Alliance Research Institute в Австралии. Была проанализирована фактически вся имеющаяся на данный момент качественная медицинская информация, касающаяся лечения ДЦП

(систематический обзор систематических обзоров и рандомизированных клинических исследований), оценивались результаты всевозможных вариантов лечения (медицинских вмешательств) на основе принятой Всемирной Организацией Здравоохранения в 2001 г. Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ).

Оказалось, что из 64 лечебных мероприятий только 24% доказали свою эффективность при лечении различных аспектов ДЦП – для увеличения активности: целеориентированные функциональные тренировки, домашние программы реабилитации, терапия, индуцированная ограничением движения (здоровой руки) и бимануальные тренировки; инъекции ботулотоксина, прием диазепама, селективная дорзальная ризотомия – для уменьшения спастичности; ортезирование голеней и стоп (для увеличения объема движений в голеностопных суставах); программа динамического наблюдения за тазобедренными суставами (профилактика вывиха бедер); прием бисфосфонатов (для увеличения костной плотности); профилактика пролежней; противосудорожная терапия.

Около 70% медицинских вмешательств при ДЦП имели низкий уровень доказательности их эффективности или недостаточно данных. В этой группе методов лечения оказались акупунктура; технологии альтернативной коммуникации (ААС); терапия с использованием животных (дельфины, лошади, служебные собаки); прием витамина D, общевибрационное воздействие на тело (для увеличения костной плотности); внутримышечные инъекции этилового спирта или фенола; введение баклофена субдурально с помощью помпы, прием баклофена, тизанидина и дантролена (для снижения спастичности); (когнитивно)-поведенческая терапия, обучение коммуникации, венгерская методика кондуктивного обучения (СЕ), профилактика дисфагии, раннее вмешательство (доказана эффективность только у пациентов БЕЗ ДЦП), электростимуляция, фундопликация (для профилактики рефлюкса), гастростомия для парентерального питания, хирургия кисти (с целью коррекции приведения I пальца), гидротерапия, массаж (для уменьшения боли, спастичности

и улучшения функции); ортезы (для улучшения функций конечностей, профилактики контрактур, вывихов бедер), логопедический массаж; ортопедические хирургические вмешательства (для профилактики/коррекции эквинусной деформации стоп); обучение родителей (методам содействия развитию у детей различных навыков), игровая терапия; обучение поддержанию сидячей позы (для улучшения дыхательной функции, движений рук); сенсорный процессинг; метод социальных историй; одномоментные многоуровневые хирургические вмешательства, краткосрочная терапия, направленная на поиск решения, тренировка силы, растяжки, костюм Тера, тренировки на тредмиле, метод Войта.

Важно отметить, что когнитивно-поведенческая терапия, раннее вмешательство, обучение родителей и краткосрочная терапия, направленная на поиск решения имеют доказательства своей эффективности у пациентов, не страдающих ДЦП. Требуется проведение дополнительных исследований для того, чтобы убедительно доказать эффективность (или неэффективность) каждого из этих методов.

Какие же методы лечения оказались неэффективны? При лечении ДЦП не эффективны и поэтому не рекомендуются к использованию следующие методы: краниосакральная терапия, ортезирование тазобедренных суставов, гипербарическая оксигенация, лечение, направленное на развитие нервной системы – NDT (метод Бобат).

Здесь нельзя не упомянуть до сих пор применяемый на территории постсоветского пространства метод чрезкожных миофибротомий, который связывают с именем В. Б. Ульзибата, хотя подобные операции проводились еще в XIX веке (чему способствовало недостаточное развитие асептики и антисептики и невозможность полноценной анестезии). К сожалению, борьба с гипертонусом и контрактурами путем чрезкожного разрушения мышц без послеоперационной иммобилизации приводит к рецидивам контрактур, необходимости повторных вмешательств с развитием уже необратимых фиброзных изменений в мышцах и формированием более тяжелых вторичных нарушений позы, о чем в ходе активного рекламного продвижения методики, конечно же, не информируют родителей маленьких пациентов.

Следует помнить, что цель медицинского вмешательства в лечении ДЦП – это повышение уровня оптимальной вовлеченности в повседневную жизнь за счет увеличения степени активности и участия, а также сведения характерных для ДЦП остаточных патологий (таких как ограничения когнитивной функции и мышечно-скелетные ограничения) к минимуму (Rosenbaum P. и соавт., 2007).

Таким образом, имеющиеся в настоящее время результаты оценки лечебных вмешательств с позиции доказательной медицины, позволяют врачам, организаторам здравоохранения, интересующимся родителям пациентов с ДЦП выбирать лучшие методы воздействия, те, которые обеспечивают постановку реалистичных задач лечения и развития для таких детей и являются механизмом успешного их достижения. Конечно же, эти данные вызывают неизбежное отторжение у определенного круга людей – тех, что подменяют научный поиск традициями и бытовыми верованиями, тех, кто боится менять свои взгляды и подходы к лечению, но, в быстроразвивающейся сфере биомедицинских технологий при адекватной постановке задач, вне всяких сомнений, в ближайшие годы будут получены новые данные, расширяющие наше понимание детского церебрального паралича и предоставляющие в наше распоряжение действительно эффективные способы улучшить качество жизни этой сложной группы пациентов в условиях нарастающего дефицита времени.

Данный материал носит ознакомительный характер и не заменяет консультацию врача.

Адрес детского реабилитационно-восстановительного центра

ФГБУ ФНЦРИ им. Г. А. Альбрехта Минтруда России:

Санкт-Петербург, Большой Сампсониевский пр., д. 11, лит. Б

Запись на прием по телефону: 8 (812) 44-88-778 с 8.30 до 17.00