"РЕАБИЛИТАЦИЯ" №3(15) 2017 г.

Скачать издание (pdf)

Листать издание (pdf-вьювер)

Информация для рекламодателей (pdf)

САЙТ МЕДРЕЕСТР - УДОБНЫЙ ПОИСК МЕДТЕХНИКИ И ТОРГУЮЩИХ ФИРМ


Научная платформа современной реабилитации

Пономаренко Г. Н., генеральный директор Федерального государственного бюджетного учреждения “Федеральный научный центр реабилитации инвалидов им. Г. А. Альбрехта” Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор

Ключевые слова: реабилитация, реабилитационная медицина, междисциплинарное взаимодействие, реконвалесценция, адаптация, ресоциализация

Аннотация

В настоящее время процесс реабилитации включает последовательное формирование трех взаимосвязанных процессов пациентов со стойкими нарушениями здоровья и ограничениями жизнедеятельности: реконвалесценции, адаптации и ресоциализации.

Основными направлениями научных исследований проблемы реабилитации являются следующие: изучение механизмов действия различных средств медицинской реабилитации; разработка и научное обоснование инновационных реабилитационных технологий; формирование нормативно-правовой базы и организационных основ помощи по медицинской, социальной и профессиональной реабилитации; разработка современной методологии, позволяющей оценить эффективность реабилитационных технологий.

Научно-технический прогресс, предъявляющий повышенные требования к организму человека, особенно при выполнении им сложной и высокодифференцированной трудовой деятельности, высокий уровень инвалидизации населения, повышение ценности высококвалифицированных кадров вследствие их продолжительной и финансово затратной подготовки, нарастающий дефицит рабочей силы обусловили приоритетное значение для общества комплекса мероприятий, объединенных понятием “реабилитация”.

Семантика слова реабилитация (от лат. re – возобновление, habilitas – способность, пригодность; т. е. восстановление пригодности к чему-либо), позволяет лишь в самом общем виде охарактеризовать суть понятия и не позволяет принять дословный перевод термина в качестве его определения. В определении реабилитации ВОЗ присутствуют биологический и социальный компоненты, а реабилитация представлена в качестве системы мероприятий как медицинского, так и социально-экономического характера [1].

Целью реабилитации является восстановление или компенсация стойких расстройств функций организма и уменьшение ограничений его жизнедеятельности в обществе. Целью реабилитации является восстановление самостоятельности и трудоспособности, повышение качества жизни пациента, уменьшение ограничений его активности, повышение резервов участия в актуальной жизни и уменьшение (ликвидация)факторов риска его жизнедеятельности.

Медицинская реабилитация взаимосвязана с другими аспектами реабилитации, направленными на восстановление человека как личности (медико-психологическая реабилитация), восстановление и компенсацию нарушенных когнитивных функций (когнитивно-поведенческая реабилитация), возобновление трудовой деятельности в том или ином объеме, на достижение социальной и экономической независимости, интеграцию в общество (медико-социальная реабилитация). Медицинская реабилитация занимает среди них особое положение, так как создает основу для всех других элементов системы реабилитации, которую осуществляют специальные службы и подразделения, входящие в состав различных ведомств.

Основной задачей реабилитации является формирование новой системы междисциплинарного взаимодействия специалистов разного профиля, основанного на совместной работе всех подразделений разных ведомств, различных специалистов, направленной на достижение конкретной, измеримой, понятной и пациенту, и всем членам реабилитационной бригады цели.

Многогранность понятия “реабилитация” как процесса, цели, системы, комплекса мероприятий обусловлена недостаточной теоретической разработкой проблемы, явного отставания научного базиса от практических успехов реально существующей системы реабилитации. Однако единого научного подхода к решению проблемы реабилитации до сих пор не существует, что и рождает дефинитивный разнобой, противоречивость и спорность многих положений. Принципиальными вопросами продолжающейся научной дискуссии, помимо дефиниции, являются место реабилитации в системе медико-социальных мероприятий, содержание реабилитационных мероприятий и организационные основы реабилитации.

Начало теоретическому обоснованию концепции реабилитации было положено в первое десятилетие ХХ века, когда были выявлены механизмы регенерации нервной ткани (С. Раймон-Кахал), нейропластичности (Е. Конорский)

и системной организации функций (Ю. А. Бернштейн, П. К. Анохин). Они позволили сконцентрировать внимание ученых на поиске механизмов восстановления и компенсации функций целостного организма. Значительный импульс таким исследованиям придали травматические эпидемии мировых войн XX века. После Первой мировой войны количество нуждающихся в восстановлении витальных функций инвалидов в Европе составило 18,4 млн, после Второй – 37 млн человек, что обозначило социальную проблему их реинтеграции в общество. Ее практическое решение привело к организации системы мероприятий, направленных на максимально полное восстановление или компенсацию утраченных функций и уменьшение социальных ограничений – системы реабилитации. Вводя в свой лексикон новый термин “реабилитация”, медики и социальные работники стремились привлечь внимание своих коллег к необходимости продолжения лечебных и социальных мероприятий и после окончания стационарного лечения больного, когда решена задача сохранения жизни и поддержания структурно-функциональной целостности органов и тканей.

В 70-е годы ХХ века успехи лекарственной терапии и реконструктивной хирургии определили значительный прогресс в лечении многих заболеваний, что расширило области применения реабилитации на социально значимые заболевания преимущественно кардиологического, травматологического и неврологического профилей, последствия которых лидируют в структуре инвалидности и смертности населения.Теория восстановления функций по сравнению с прежним положением вещей получила довольно обширное поле применения.

Смена приоритетов мировой медицины определила потребность научного исследования процессов, развивающихся в организме реконвалесцентов. Разноплановые исследования показали, что у реконвалесцентов в течение продолжительного времени сохраняются сниженное содержание жирных кислот семейства ω3 в эритроцитах, повышенный уровень молекул средней массы, белков острофазовых реакций и других показателей интоксикации. С появлением электронной микроскопии были выявлены структурные изменения клеток после окончания болезни. Это позволило академику Д. С. Саркисову заключить, что “глубинные нарушения структурного звена сложного внутриклеточного конвейера, воспроизводящего функцию, сохраняются до 10 месяцев”. Все эти изменения нуждаются в эффективной коррекции.

Методами прижизненной оценки нейропластичности были установлены значимые функциональные перестройки нейронов мозга под действием внешних и внутренних факторов. Они изменяют синаптическую активность мозга, синтез нейрональных протеинов и активность протеаз, формируют новые анатомические связи (спрутинг аксонов или дендритов) нейронов двигательных и сенсорных систем, определяющих когнитивную составляющую моторики.

Полученные практические результаты сформировали предпосылки для междисциплинарного изучения механизмов восстановления (компенсации) нарушенных функций организма, составивших предмет самостоятельной области медицинских знаний – реабилитационной медицины. Ее теоретическим фундаментом послужили представления о целостности организма, которая обеспечивается динамической стабильностью внутренней среды организма (К. Бернар, У. Кеннон) и тонким приспособлением к окружающей среде – адаптацией (Г. Селье).

В результате многочисленных исследований было установлено, что реабилитационные мероприятия индуцируют адаптационные реакции саногенеза, направленные на восстановление нарушенной саморегуляции организма. При этом в зависимости от степени исходного нарушения функций (болезнь, повреждение, увечье), последовательно включаются базовые компенсаторно-приспособительные процессы реституции, регенерации и компенсации.

Реституция определяет восстановление функций обратимо поврежденных структур (проницаемость биомембран, метаболические процессы), а регенерация – восстановление целостности и функции тканей и органов после их повреждения или частичной утраты (развитие специфических элементов различных тканей). Компенсация функций обеспечивается сохранившимися элементами поврежденных структур, сходными по функциям структурами и дополнительными механизмами.

В связи с этим многие исследователи определяют реабилитацию как ведущее средство повышения уровня адаптации – “реадаптацию”.

Последующими исследованиями было научно обосновано фундаментальное положение об участии в реабилитационном процессе корковых процессов высшей нервной деятельности. Исходя из этого, реабилитация должна быть направлена на улучшение качества жизни пациента, которое тесно связано с уровнем его здоровья.

Диалектика структурных и функциональных изменений организма в процессе болезни существенно затрудняет определение четких границ между лечением и медицинской реабилитацией. При этом незыблемым остается классический постулат о том, что лечение направлено, в первую очередь, на устранение причины и ведущих звеньев патогенеза заболевания (этиопатогенез), а реабилитация – на восстановление нарушенных функций. По образному выражению М. М. Кабанова, “лечить можно и животных, а реабилитировать – только человека, так как одна из основ реабилитации – апелляция к его разуму”.

Важнейшим условием результативности реабилитации, помимо восстановления жизнедеятельности организма, является улучшение приспособления больного к новым условиям жизнедеятельности, окружающей среде, а затем и к социальным факторам – труду, обществу (адаптациогенез) (“реабилитационный треугольник”). На необходимость комплексного анализа возможностей пациента справедливо указывал в 1903 году И. П. Павлов, утверждая, что “приспособление… является точной связью элементов сложной системы между собой и всего их комплекса с окружающей обстановкой”.

Сегодня теоретической основой реабилитации является трехмерная концепция нарушений здоровья – Международная классификация функционирования, ограничения деятельности и здоровья (МКФ) [2]. Эта классификация основана на положении о том, что не болезнь создает ограничения жизнедеятельности, а условия окружающей среды. МКФ определяет три уровня медико-биологических и психо-социальных последствий болезни (травмы) и рассматривает состояние человека с позиций трех составляющих здоровья – нарушения структуры и функции организма, активности организма и социального участия пациента. МКФ содержит также перечень факторов внешней среды и личности пациента, которые тесно связаны со всеми уровнями здоровья. Она позволяет оценить не только и не столько последствия заболевания, сколько степень медико-социальной дезадаптации (или её отсутствие) индивидуума в обществе и окружающей среде.

Перспективные направления научных исследований реабилитационной медицины лежат в русле трансляционной медицины, определяющей оптимальные пути внедрения в клиническую практику наиболее значимых достижений фундаментальных наук (from table to bad – “от лабораторного стола – к постели больного”), опираясь на единую методологию. На этой основе продуктивно развивается направление предиктивной (персонализированной) реабилитации, направленной на индивидуализацию медицинских и социальных мероприятий у конкретного пациента. Основу персонализированного подхода составляет научно обоснованное положение о максимальной пользе восстановительных технологий, использованных с учетом факторов, определяющих базовые функции организма – генетических, функциональных (гемодинамических, респираторных и др.), метаболических и других предикторов эффективности. При этом акцент в “мишенях” их действия постепенно смещается к контролю факторов риска и максимально ранней профилактике заболеваний.

Таким образом, сегодня научно обосновано, что процесс реабилитации включает последовательное формирование трех взаимосвязанных процессов – реконвалесценции, адаптации и ресоциализации пациентов со стойкими нарушениями здоровья и ограничениями жизнедеятельности.

Основные направления научных исследований проблемы реабилитации включают:

− изучение механизмов действия различных средств медицинской реабилитации;

− разработка и научное обоснование инновационных реабилитационных технологий;

− формирование нормативно-правовой базы и организационных основ помощи по медицинской, социальной и профессиональной реабилитации;

− разработка современной методологии, позволяющей оценить эффективность реабилитационных технологий.

Список литературы

1. Всемирная организация здравоохранения. Инвалидность и реабилитация. Медицинское обслуживание и реабилитация: деятельность ВОЗ.  URL: http://www.who.int/disabilities/care/activities/ru/ (дата обращения 30.08.2017).

2. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. – Женева: ВОЗ, 2001. – 342 с.