Основные составляющие функциональной реабилитации поясничного отдела хорошо известны и изучены (хорошая работоспособность и эластичность мышц, подвижность суставов), поскольку они отвечают простым и относительно неизменным принципам. Понятия координации, проприоцепции и постурального равновесия являются более сложными и зависят от более случайных факторов (сила тяжести и нарушение равновесия, автоматический контроль, рефлексы и эмоциональная составляющая управления мышцами и постурального тонуса). Все сопутствующие факторы действуют одновременно при контролировании жестов и положений позвоночника и управляются неврологической рефлекторно-автоматической системой. Уровень распространения такого способа управления требует более чем простого желания действовать для того, чтобы достичь эффективной функциональной реабилитации поясничного отдела.

Последовательная нейромышечная интеграция предлагает инструменты и методы для выстраивания этих требований в последовательную цепь и постепенного внедрения их в процесс функциональной реабилитации.

В процессе проприоцептивной реабилитации поясничного отдела предполагается задать пациенту нагрузку (в положении сидя или стоя) в нестабильной системе и попросить его удерживать равновесие при обычном действии силы притяжения или при приложении внешних сил.

Проприоцепция под общей нагрузкой (стоя) предполагает участие нижних конечностей, и часто работа по реабилитации ограничивается сенсорным задействованием лодыжек, коленей и бедер. Роль позвоночника, таким образом, заключается в статичной поддержке положения тела и, в конечном итоге, в достижении постуральной неподвижности. Мы предпочитаем скорее проприоцепцию в положении “сидя” для преимущественного задействования позвоночных суставов при постуральной адаптации.

Таким образом, рекомендуется два способа проприоцепции:

• При рефлекторном (быстром) способе

постуральная реакция на нарушение баланса, вызываемого терапевтом или манипуляцией предметами, является быстрой и бессознательной. При такой повышенной скорости срабатывает желание удерживать правильное положение позвоночника во время упражнения, и пациент увеличивает ранее достигнутый автоматизм или, в наилучшем случае, развивает новые автоматические реакции (этот метод хорош для здорового и не болезненного позвоночника). Такая практика доступна для пациентов с неярко выраженным болевым синдромом и для детей (с ортопедическими проблемами на раннем развитии).

• При осознанном (медленном) способе

постуральная реакция на движение, осуществленное пациентом при сбалансированном положении, является медленной и волевой. При такой пониженной скорости пациент имеет время отточить каждую фазу движения для доведения операционной схемы до автоматизма. При медленной и контролируемой скорости он воспользуется каждым шансом, со своей стороны, для восстановления подвижности своих болезненных суставов. Эта практика используется для пациентов с хроническим люмбаго.

Как медленная, так и быстрая спинальная проприоцепция практикуется в разомкнутой и замкнутой цепи в зависимости от имеющегося материала.

Пациент располагается на ровной поверхности или на фитболе, его ступни полностью соприкасаются с полом, а руками он держится за шведскую стенку, что гарантирует ему безопасность (легко понять, что удерживать равновесие на шаре без какой-либо точки фиксации будет сложно).

Основное требующееся упражнение заключается в удержании положения тела пациента и постепенно нарастающем сопротивлении внешней нагрузке (оказываемой терапевтом на туловище пациента или на опору для сидения). Все эти действия могут осуществляться на большой или малой скорости, в зависимости от физического состояния и степени болевого синдрома пациента.

При выполнении такого вида упражнений позвоночник действует не один. Плечевой и тазовый пояс служат точкой фиксации при выполнении движений, и мышечная цепь в таком случае называется замкнутой. Для предпочтительного усиления проприоцептивного действия в области позвоночника терапевт может применить упражнения в разомкнутой цепи (в таком случае мускулатура позвоночника будет работать автономно).

Биомеханический тренажер MOBIDOS® создан для проприоцепции поясничного отдела позвоночника в разомкнутой цепи и при его использовании не требуется никакой точки фиксации.

Тренажер состоит из устойчивого основания, на которое монтированы ручка фиксации (требуются только во время обучения) и подвижное сиденье с опорой для голеней. Комплект из сиденья и опоры для голеней является подвижным и может вращаться вокруг оси, сопротивление которой отрегулировано таким образом, что нарушение равновесия может быть медленным и контролируемым, специально для упражнений для медленной проприоцепции. Пациент располагается на сиденье в эргономичной позе (оптимальная подвижность, как в бассейне), расположив ноги на опорах для голеней, и пользуется полной свободой движений в области ниже таза.

При рефлекторном (быстром) способе пациент, сидя, находясь в положении равновесия, должен удерживать свое положение в то время, пока терапевт оказывает на его тело или на подвижное сиденье нагрузку разной силы и направления. Пациент может также осуществлять перемещение предметов (мяч или гантели), либо растягивать резиновый эспандер, закрепленный снизу или сбоку, удерживая свое положение. Пациент должен ловить мяч в различных точках пространства, не теряя равновесия. Такая реабилитация подходит пациентам с отсутствием болевого синдрома или достаточно молодым, во избежание риска нанесения вреда воспаленному или хрупкому позвоночнику. В последнем случае закрепление автоматических постуральных реакций может привести со временем к противоположному результату, поскольку будет связано с болевым синдромом (может быть и контролируемым, но, тем не менее, всегда присутствующим).

При осознанном (медленном) способе пациент, сидя, находясь в положении равновесия, держась за ручку фиксации, изучает пределы подвижности позвоночника, постепенно расслабляя плечевой пояс и освобождая дыхание. Подвижность области ниже таза позволяет ему осуществлять движения сгибания, вытягивания и наклонов вправо и влево с учетом симметрии амплитуды в каждом направлении. При медленной и регулируемой скорости продолжительных упражнений пациент осуществляет движения в каждой плоскости, постепенно отказываясь от поддержки рук, сначала лишь слегка опираясь на рукоятку, а затем обходясь без какой-либо точки фиксации. Целью является поддержание регулярного и симметричного движения на наиболее низкой возможной скорости во всех плоскостях, либо вращательное движение в обоих направлениях.

Для того, чтобы выполнить необходимые упражнения, пациент должен производить возвратно-поступательные движения в противоположных направлениях (вперед-назад, влево-вправо) с одинаковой амплитудой в каждую сторону, либо круговые движения в обоих направлениях (по часовой стрелке, против часовой стрелки) вокруг статичного центра равновесия. Упражнения могут занять от нескольких минут до нескольких сеансов. Такая медленная проприоцепция имеет целью восстановления всех зон безболезненной подвижности поясничного и грудного отдела и обретение необходимого мышечного тонуса, достаточного для удержания постурального равновесия.

Постепенно сужая амплитуду круговых движений к центральному положению, пациент естественным образом приходит к статическому постуральному равновесию, сознательно и под контролем. Именно так, в осознанной манере, пациент сможет вернуть подвижность своему позвоночнику, без потери равновесия и постепенно доводя до автоматизма новые двигательные схемы в ощущении комфорта и уверенности в себе. При таком условии пациент избежит закреп-

ления до автоматизма вредных и неправильных привычек, которые могут сформироваться в поиске более эффективных способов стоять или сидеть. На этой стадии освоения можно говорить о настоящей “постуральной экономии” (т. е. о доведении постурального мышечного тонуса до необходимой и достаточной степени). Если автоматизм является контрпродуктивным и не эффективным, ЦНС будет в поиске преимуществ обращаться к другим способам – более действенным, удобным и экономичным. Поскольку автоматизм отвечает принципу повторения, этот процесс может быть продолжительным, и в таком случае ежедневные занятия лишь будут способствовать его эффективности.

Бертет Денис, массажист – кинезитерапевт, частнопрактикующий врач, управляющий подразделением исследований и разработки акционерного общества упрощенного типа Satisform® S.A.S.

Библиография:

• Д-р Филипп Мейер, “Физиология человека” (Dr. Philippe Meyer, “Physiologie humaine”, Flammarion médecine science).

• Жан Ле Булш, “На пути к науке о движении человека” (Jean Le Boulch, “Vers une science du mouvement humain”, éditions ESF).

• Пиаже Ж., “Праксия у детей” (Piaget J, “Les praxies chez l’enfant”, Masson).

• П. М. Гагей, Б. Вебер, “Постурология”: “Регулирование и расстройства вертикального положения” ( P. M. Gagey, B. Weber “Posturologie Régulation et dérèglements de la station debout”, Masson).