Остеопоретические переломы, как основное и самое грозное осложнение остеопороза представляют особо важную медицинскую, социальную и экономическую проблему. Такие переломы возникают вследствие снижения механической прочности кости и повышения ее хрупкости на фоне остеопороза и развиваются после сравнительно легких механических воздействий, которые у здоровых людей не должны приводить к переломам.

Наиболее тяжелые последствия возникают после перелома проксимального отдела бедренной кости, которые у пожилых пациентов приводят к высокой летальности и компрессионных переломов тел позвонков, приводящих к инвалидизации пациентов. У лиц нетрудоспособного возраста в России ежегодно фиксируется около 112000 переломов проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза, а к 2030 году за счет старения населения их количество предположительно возрастет на 23% и составит около 144000 в год. Распространенность компрессионных переломов тел позвонков в нашей стране среди населения старше 50 лет колеблется по различным данным: у мужчин от 7,2% до 12%, а у женщин – от 7% до 16%. При этом общее ежегодное их количество составляет от 2,5 до 3 миллионов, или примерно 5-6 переломов каждую минуту!

Для большинства пострадавших рассматриваемые переломы создают серьезные персональные проблемы, являясь причиной продолжительного и выраженного болевого синдрома, существенно ограничивая функции и, в частности, возможности самостоятельного передвижения, значительно снижая качество жизни, а в ряде случаев приводя к смерти. Однако, помимо этого, перенесенный при минимальной травме перелом свидетельствует о повышенном риске последующих “каскадных” остеопоротических переломов. В исследовании NORA было продемонстрировано, что перелом дистального метаэпифиза лучевой кости, перенесенный в возрасте 45 лет и старше, увеличивает риск перелома проксимального отдела бедренной кости в 1,9 раза. В целом, после любого малоэнергетического перелома риск повторного удваивается и сохраняется высоким на протяжении 10 лет, но наиболее велик в первый год после травмы.

Следует отметить, что повторные переломы на фоне остеопороза обычно существенно утяжеляют состояние больных и значительно увеличивают затраты на их лечение. После них инвалидность развивается чаще в 2,8 раза, а смертность возрастает в 2,3 раза по сравнению с первым переломом. Прямые затраты на лечение больных с остеопорозом после возникновения у них второго перелома возрастают в 2,4 раза. Поэтому профилактика повторных остеопоротических переломов костей считается экономически более эффективной, чем предупреждение первого перелома на фоне остеопороза.

Распространенность повторных остеопоротических переломов в Российской Федерации весьма высока. Согласно результатам эпидемиологических исследований, проведенных в нашей стране среди городского населения старших возрастных групп, 24% женщин (около 6,7 млн.) и 13% мужчин (более 2,3 млн.) ранее уже обращались к травматологам по поводу перенесенных переломов.

Мероприятия профилактики повторных остеопоротических переломов костей, проводимые у пациентов со сниженными прочностными характеристиками скелета, позволяют разорвать порочный круг каскадных переломов при остеопорозе, когда каждый новый перелом уменьшает физическую активность больного и приводит к снижению минеральной плотности костной ткани (МПКТ) и прочности костей, что, соответственно, увеличивает риск последующих переломов.

Известно, что современные антиостеопоротические препараты позволяют повысить МПКТ и прочность костной ткани и тем самым существенно снизить риск повторных переломов позвонков (на 50–70%) и костей конечностей (на 30–40%). Соответствующий предупредительный эффект фармакотерапии способны значительно усилить мероприятия немедикаментозной профилактики повторных остеопоротических переломов: сбалансированное питание, адекватные физические нагрузки, предупреждение падений.

В настоящее время стратегия профилактики повторных остеопоротических переломов разработана достаточно полно и в целом не подвергается сомнениям. Однако многие частные вопросы не решены и активно разрабатываются в наши дни. Важнейшим среди них является организационный вопрос, включающий определение объема и порядка проведения необходимых лечебно-профилактических мероприятий, а также оптимальной структуры для их реализации.

Следует отметить, что общенациональных государственных программ профилактики повторных остеопоротических переломов костей и структурных подразделений для их претворения в жизнь не создано пока ни в одной стране мира. Тем не менее, в ряде развитых стран организованы и успешно работают на протяжении последних 15 лет различные региональные службы курации пациентов с переломами на фоне остеопороза FLS (Fracture Liaison Service), имеющие основной целью организацию помощи таким больным для предупреждения последующих переломов. За это время они успели продемонстрировать свою эффективность с чисто медицинских, а также и с экономических позиций.

Прежде всего, следует отметить, что работа служб профилактики повторных переломов (ППП) у больных с остеопорозом основывается на тесной взаимосвязи травматологической и терапевтической служб медицинских учреждений с вовлечением врачей первичного звена. Подчеркивается, что процесс отбора профильных пациентов должен начинаться уже во время их нахождения в поле зрения травматологической службы в госпитальном или в амбулаторном звене. Поэтому система не может эффективно работать без активной позиции и участия в ней травматологов. Вместе с тем, очевидно, что хирург-травматолог нуждается в организационной поддержке. Суть системы ППП как раз и заключается в четком взаимосвязанном ведении пациента с малоэнергетическим переломом в возрасте 50 лет и старше травматологической и терапевтической службами.

Рекомендации по созданию служб ППП в России

Стандартные задачи службы профилактики повторных переломов (ППП) включают следующие:

1) Выявить среди общей массы пациентов с переломами костей, поступивших в конкретное лечебное учреждение, тех, кто имеет высокий потенциальный риск повторных переломов и нуждается в участии в данной программе.

2) Провести диагностику остеопороза и определить у профильных пациентов риск повторных переломов костей с использованием двухэнергетической рентгеновской денситометрии и оценки 10-летней вероятности последующих переломов (методика FRAX).

3) Провести дифференциальную диагностику остеопороза с другими заболеваниями скелета, сопровождающимися снижением МПКТ и/или повышенным риском переломов.

4) Отработать маршрутизацию профильных больных от травматолога к врачу, который будет лечить их от остеопороза.

5) Провести среди таких больных необходимую разъяснительно-информационную работу и назначить им антиостеопоротическую фармакотерапию.

6) Организовать и провести мероприятия немедикаментозного предупреждения повторных переломов и, в частности – профилактики падений.

7) Отследить и при необходимости повысить приверженность пациентов рекомендованным лечебным программам.

8) Проанализировать и оценить результаты проведенного лечения.

Для организации службы ППП важно, чтобы ее курировал квалифицированный и авторитетный врач (чаще всего – травматолог или ревматолог). При этом он может работать в стационаре или в амбулаторном звене здравоохранения, но непременно иметь опыт диагностики и лечения остеопороза, а также интерес к профилактике повторных остеопоротических переломов костей.

В 122 Клинической больнице им. Л. Г. Соколова в настоящее время представлены все составляющие для наблюдения пациентов с повторными остеопоротическими переломами. Функционирует центр диагностики и лечения остеопороза, оснащенный рентгеновским денситометром, пациентам проводятся консультации с расчетом индекса FRAX риска переломов, назначается медикаментозная терапия и предлагается комплексное реабилитационное лечение в стационаре. Планируется динамическое наблюдение таких пациентов.

Иванов Сергей Николаевич, травматолог-ортопед, вертебролог, к.м.н.

Окончил СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (1999) по специальности “лечебное дело”, клиническую интернатуру по травматологии и ортопедии на базе кафедры травматологии и ортопедии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (2000), клиническую ординатуру ФГБУ “РНИИТО им. Р. Р. Вредена” (2002) и работал врачом травматологом-ортопедом, специализируясь на диагностике и консервативном лечении заболеваний позвоночника. После защиты в 2005 году кандидатской диссертации работал в должности старшего научного сотрудника ФГБУ “РНИИТО им. Р. Р. Вредена” научных отделений спортивной травматологии и ортопедии, диагностики заболеваний и травм опорно-двигательной системы, занимался проблемой остеопороза, консервативного лечения остеоартроза, принимал участие в международных исследованиях по этим направлениям, вел консультативный прием. Член Российской и международной ассоциации по остеопорозу.

Направления деятельности врача:

1. Проводит лечение пациентов как с неосложненным остеопорозом, так и с остеопорозом, осложненным малоэнергетическими компрессионными переломами тел позвонков, длинных трубчатых костей;

2. Занимается вторичной профилактикой остеопоротических переломов;

3. Оценивает возможность проведения операций травматолого-ортопедического профиля (установка металлоконструкций, эндопротезирование крупных суставов) на фоне остеопороза и готовит план предварительного лечения для таких пациентов;

4. Проводит диагностику, консервативное лечение и составляет план реабилитационного лечения при заболеваниях позвоночника: нарушениях осанки, гиперкифозе, сколиозе, болезни Шейермана-Мау и ее последствиях, остеохондрозе, спондилоартрозе и спондилолистезе у подростков и взрослых;

5. Проводит диагностику, консервативное лечение и составляет план реабилитационного лечения при деформирующем артрозе крупных суставов (тазобедренный, коленный, плечевой, локтевой, голеностопный);

6. Проводит диагностику, лечение и составляет план ортопедической коррекции врожденных и приобретенных деформаций стоп (плоскостопие, вальгусная и варусная деформации, деформация первого плюснефалангового сустава).

ФГБУЗ “Клиническая больница № 122 им. Л. Г. Соколова ФМБА России”

194291, Санкт-Петербург, пр. Культуры, д. 4

Колл-центр: (812) 363-11-22 • www.med122.com