Основные составляющие функциональной реабилитации поясничного отдела хорошо известны и изучены (хорошая работоспособность и эластичность мышц, подвижность суставов), поскольку они отвечают простым и относительно неизменным принципам. Понятия координации, проприоцепции и постурального равновесия являются более сложными и зависят от более случайных факторов (сила тяжести и нарушение равновесия, автоматический контроль, рефлексы и эмоциональная составляющая управления мышцами и постурального тонуса). Все сопутствующие факторы действуют одновременно при контролировании жестов и положений позвоночника и управляются неврологической рефлекторно-автоматической системой. Уровень распространения такого способа управления требует более чем простого желания действовать для того, чтобы достичь эффективной функциональной реабилитации поясничного отдела. ПНМИ (Последовательная нейромышечная интеграция) предлагает инструменты и методы для выстраивания этих требований в последовательную цепь и постепенного внедрения их в процесс функциональной реабилитации.

В процессе проприоцептивной реабилитации поясничного отдела предполагается задать пациенту нагрузку (в положении сидя или стоя) в нестабильной системе и попросить его удерживать равновесие при обычном действии силы притяжения или при приложении внешних сил.

Проприоцепция под общей нагрузкой (стоя) предполагает участие нижних конечностей, и часто работа по реабилитации ограничивается сенсорным задействованием лодыжек, коленей и бедер. Роль позвоночника, таким образом, заключается в статичной поддержке положения тела и, в конечном итоге, в достижении постуральной неподвижности. Мы предпочитаем скорее проприоцепцию сидя для преимущественного задействования позвоночных суставов при постуральной адаптации.

Таким образом, рекомендуется два способа проприоцепции:

• При рефлекторном (быстром) способе постуральная реакция на нарушение баланса, вызываемого терапевтом или манипуляцией предметами, является быстрой и бессознательной. При такой повышенной скорости срабатывает желание удерживать правильное положение позвоночника во время упражнения, и пациент увеличивает ранее достигнутый автоматизм или, в наилучшем случае, развивает новые автоматические реакции (этот метод хорош для здорового и не болезненного позвоночника). Такая практика доступна для пациентов с неярко выраженным болевым синдромом и для детей (с ортопедическими проблемами на раннем развитии).

• При осознанном (медленном) способе постуральная реакция на движение, осуществленное пациентом при сбалансированном положении, является медленной и волевой. При такой пониженной скорости пациент имеет время отточить каждую фазу движения для доведения операционной схемы до автоматизма. При медленной и контролируемой скорости он воспользуется каждым шансом, со своей стороны, для восстановления подвижности своих болезненных суставов. Эта практика используется для пациентов с хроническим люмбаго.

Как медленная, так и быстрая спинальная проприоцепция практикуется в разомкнутой и замкнутой цепи в зависимости от имеющегося материала.

При использовании тренажеров MOBIDOS® не требуется никакой точки фиксации (ручки требуются только во время обучения).

Тренажер MOBIDOS® состоит из устойчивого основания, на которое монтированы ручка фиксации и эргономичное подвижное сиденье. Комплект из сиденья и опоры для голеней является подвижным и может вращаться вокруг оси, сопротивление которой отрегулировано таким образом, что нарушение равновесия может быть медленным и контролируемым, специально для упражнений для медленной проприоцепции. Пациент устраивается на сиденье в эргономичной позе (оптимальная подвижность, как в бассейне), расположив ноги на опорах для голеней, и пользуется полной свободой движений в области ниже таза.

При рефлекторном (быстром) способе пациент сидит в положении равновесия и должен удерживать свое положение в то время, пока терапевт оказывает на его тело или на подвижное сиденье нагрузку разной силы и направления. Пациент может также осуществлять перемещение предметов (шар или гантели) либо растягивать резинку, закрепленную снизу или сбоку, удерживая свое положение. Пациент должен ловить шар в различных точках пространства, не теряя равновесия. Такая реабилитация подходит пациентам с отсутствием болевого синдрома или достаточно молодым, во избежание риска нанесения вреда воспаленному или хрупкому позвоночнику. В последнем случае закрепление автоматических постуральных реакций может привести со временем к противоположному результату, поскольку будет связано с болевым синдромом (может быть, и контролируемым, но, тем не менее, всегда присутствующим).

При осознанном (медленном) способе пациент сидит в положении равновесия, держась за ручки, и изучает пределы подвижности позвоночника, постепенно расслабляя плечевой пояс и освобождая дыхание. Подвижность области ниже таза позволяет ему осуществлять движения сгибания, вытягивания и наклонов вправо и влево с учетов симметрии амплитуды в каждом направлении.

При медленной и регулируемой скорости продолжительных упражнений пациент осуществляет движения в каждой плоскости, постепенно отказываясь от поддержки рук, сначала лишь слегка опираясь на рукоятки, а затем обходясь без какой-либо точки фиксации. Целью является поддержание регулярного и симметричного движения на наиболее низкой возможной скорости во всех плоскостях либо вращательное движение в обоих направлениях. Для того, чтобы выполнить необходимые упражнения, пациент должен свернуться в горизонтальное “кольцо”, центром которого является вертикальная ось, проходящая через пятый поясничный позвонок, и выполнять возвратно-поступательные движения попарно, а в противоположных направлениях с одинаковой амплитудой в каждую сторону, либо круговые движения в обоих направлениях вокруг статичного центра равновесия. Такое упражнение может занять от нескольких минут до нескольких сеансов. Такая медленная проприоцепция имеет целью восстановления всех зон безболезненной подвижности поясничного и грудного отдела и обретение необходимого мышечного тонуса, достаточного для удержания постурального равновесия. Постепенно сужая амплитуду круговых движений к центральному положению, пациент естественным образом приходит к статическому постуральному равновесию, сознательно и под контролем. Именно так, в осознанной манере, пациент может заставить вернуть подвижность своему позвоночнику, без потери равновесия и постепенно доводя до автоматизма новые двигательные схемы в ощущении комфорта и уверенности в себе. При таком условии пациент избежит закрепления до автоматизма вредных и неправильных привычек, которые могут сформироваться в поиске более эффективных способов стоять или сидеть. На этой стадии освоения можно говорить о настоящей “постуральной экономии” (т.е. о доведении постурального мышечного тонуса до необходимой и достаточной степени). Если контрпродуктивный автоматизм не является эффективным, ЦНС (центральная нервная система) будет в поиске преимуществ обращаться к другим способам – более действенным, удобным и экономичным.

Поскольку автоматизм отвечает принципу повторения, этот процесс может быть продолжительным, и в таком случае ежедневные занятия лишь будут способствовать его эффективности.

Бертет Денис, массажист – кинезитерапевт, частнопрактикующий врач, управляющий подразделением исследований и разработки акционерного общества упрощенного типа Satisform® S.A.S.

Библиография:

• Д-р Филипп Мейер, “Физиология человека”, “Фламмарион медсин сьянс” (Dr. Philippe Meyer, Physiologie humaine, Flammarion médecine science)

• Жан Ле Булш, “На пути к науке о движении человека”, издательство “ЭСФ”.(Jean Le Boulch, Vers une science du mouvement humain, éditions ESF.)

• Пиагет Ж., “Праксия у детей”, “Массон” ( Piaget J, Les praxies chez l’enfant, Masson.)

• П. М. Гагей, Б. Вебер, “Посутрология”: “Регулирование и расстройства вертикального положения”, “Массон” ( P.M. Gagey, B. Weber Posturologie ; Régulation et dérèglements de la station debout, Masson.).