Пролежни являются серьезным осложнением, приводящим к тяжелым физическим и моральным страданиям пациентов, а также к значительному возрастанию прямых медицинс-

ких затрат. На сегодняшний день выпускаются абсорбирующие средства и средства по уходу за кожей, направленные на профилактику возникновения пролежней. Нельзя исключить, что низкий уровень применения противопролежневых средств связан с их высокой стоимостью и предположениями лиц, принимающих решения, что затраты эти не выгодны.

С помощью опроса экспертов была проведена оценка типичной практики ведения неподвижных больных с недержанием мочи, у которых развился контактный дерматит или пролежни. Для проведения опроса была разработана анкета, в которую вошли вопросы о типичной практике профилактики и лечения данной категории больных. В опросе приняли участие 7 врачей, работающих в разных ЛПУ и домах престарелых России и имеющих опыт лечения контактного дерматита и пролежней – ГОУ ВПО “Российский Университет дружбы народов”, ГОУ СПО Медицинский колледж № 1 г. Москвы, ФГМУ Объединенная больница с поликлиникой УД Президента РФ, ГОУ ВПО “Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения” министерства здравоохранения Хабаровского края, ГУ Республики Хакасия “Республиканский дом-интернат “Теремок”, ГУ “Абаканский пансионат ветеранов”. В исследовании учитывали только прямые медицинские затраты. Определение затрат на медицинские услуги проводили в соответствии с принятыми тарифами Московского территориального фонда ОМС на оказание медицинской помощи (2010). Сравнительный клинико-экономический анализ проводился с использованием модели Маркова.

По результатам опроса экспертов, затраты на профилактику и лечение контактного дерматита или пролежней 1-2 степени в течение недели у одного неподвижного больного с недержанием мочи без применения абсорбентов и средств по уходу на 3485 руб. выше, чем при их использовании. Затраты на лечение у данной категории больных развившихся пролежней 3-4 степени также выше без применения абсорбентов и средств по уходу на 3295 руб. у одного неподвижного больного с недержанием мочи, чем при применении этих средств. Общие затраты, исчисленные с использованием модели Маркова на профилактику и лечение контактного дерматита и пролежней 1-4 степени у одного неподвижного больного с недержанием мочи в течение 20 недель с применением абсорбентов и средств по уходу в розничных ценах составили 213 915 руб., без их применения – 289 168 руб.

Выявлено, что применение абсорбентов и средств по уходу для профилактики и лечения контактного дерматита и пролежней у неподвижных больных с недержанием мочи является доминирующей технологией.

Пролежневые язвы сопровождают человечес-

тво со времен его зарождения. Роулинг (1961) сообщает об обнаружении язв от сдавливания тканей у мумии египетской жрицы из 21-ой

династии фараонов, насчитывающей более 3000 лет.

Термин “пролежень” (decubitus), происходящий от латинского слова decumbere (лежать), не совсем корректен, поскольку дает основание считать, что пролежни образуются только при лежании пациента. На сегодняшний день установлено, что наиболее важными факторами, способствующими образованию пролежневых язв, являются непрерывное давление из-за неподвижности, смещение слоев кожи при перемещении, трение и влажность, приводящие к мацерации кожи [2, 13]. Большую предрасполагающую роль в развитии пролежней также играют ограниченная двигательная активность больных, недостаточное питание и неадекватный гигиенический уход, недержание мочи и кала.

В международной литературе часто встречается термин "pressure sore" или "pressure ulcer" (язва от сдавления). Американская национальная консультативная группа по проблемам пролежней считает такую формулировку неверной, так как пролежни возникают как под воздействием внешнего сдавления, так и в результате различных системных заболеваний и предлагает применять термин – "decubitus ulcer" (пролежневая язва) [13]. Также многие авторы отмечают наличие трудностей в дифференциальной диагностике между контактным дерматитом и пролежнями 1-2 степени [3, 4, 6, 11].

Данные статистики о частоте развития пролежней в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации практически отсутствуют. По данным английских авторов, в домах престарелых пролежни образуются у 15-20% пациентов [17]. В США около 17% всех госпитализированных пациентов находятся в группе риска по развитию пролежней или уже имеют их [10]. Летальность у больных с пролежневыми язвами, по данным различных авторов, колеблется в широких пределах от 21 до 88,1% [1, 5, 7-9, 12, 14-18]. Недержание мочи увеличивает вероятность развития пролежней за счет постоянной мацерации кожи, развития кожных инфекций.

Современные научные исследования направлены в основном на разработку новых методов лечения уже образовавшихся пролежневых язв и мало внимания уделяют проблемам их профилактики. Вместе с тем, неадекватные профилактические противопролежневые мероприятия приводят к значительному возрастанию прямых медицинских затрат, связанных с последующим лечением образовавшихся пролежней и их инфекции: появляется необходимость госпитализации или увеличивается продолжительность госпитализации пациента, появляется потребность в адекватных перевязочных (гидроколлоидные, гидрогели и др.) и лекарственных (ферменты, противовоспалительные, средства, лекарства, улучшающие регенерацию) средствах, инструментарии, оборудовании. В ряде случаев требуется хирургическое лечение пролежней 3-4 стадий.

Помимо экономических затрат, связанных с лечением пролежней, нужно учитывать и нематериальные затраты: тяжелые физические

и моральные страдания, испытываемые пациентом, его родственниками и персоналом.

Напротив, адекватная профилактика пролежней позволяет предупредить их развитие у пациентов группы риска более, чем в 80% случаев, что позволяет не только повысить уровень качества жизни пациента, но и, вероятно, снизить финансовые расходы на лечение пролежней.

На сегодняшний день в арсенале есть много средств, включающих абсорбирующие средства, средства по уходу за кожей, направленные на профилактику возникновения пролежней.

Потребность в теоретических и практических знаниях о навыках по уходу за неподвижными больными всегда были, есть и будут актуальной темой. Современная медицина, учитывая актуальность проблемы ухода, помимо новых средств создает новые технологии в уходе за тяжелобольными пациентами, которые, в первую очередь, подразумевают комплексный подход к лечению и профилактике пролежней.

Неадекватные профилактические противопролежневые мероприятия приводят к значительному возрастанию прямых медицинских затрат. Появление пролежневой язвы для пациентов означает неподвижность в течение нескольких месяцев, боль, опасность сепсиса и целый ряд дополнительных осложнений. Многие пролежневые язвы излечиваются лишь через месяцы или даже годы.

Адекватная профилактика пролежней, напротив, позволяет не только снизить финансовые расходы на лечение пролежней, но и повысить уровень качества жизни пациента.

Принцип полноты оказания медицинской помощи подразумевает профессиональное оказание медицинской помощи и профессиональное отношение к пациенту, применение всего имеющегося арсенала здравоохранения для проведения качественной диагностики и лечения, реализации профилактических мер. Однако, существующий Отраслевой стандарт “Протокол ведения больных. Пролежни” (2002 г.) не регламентирует (хотя и упоминает) использование абсорбентов и средств по уходу, а в качестве действенной стандартной профилактики предполагается переворачивание пациента каждые 2 часа.

Вместе с тем, широкий ассортимент предлагаемых современных изделий различной абсорбционной способности и различных размеров обеспечивает индивидуальный подход к нуждам конкретного пациента. Применение у больных с недержанием мочи абсорбирующих средств

в комбинации со средствами по уходу за кожей

и специально обученным персоналом приводит к снижению частоты возникновения дерматита

и пролежней в 10 раз.

Затраты лечебно-профилактических учреждений на профилактику и лечение контактного дерматита и пролежней у одного неподвижного больного с недержанием мочи без применения абсорбентов и средств по уходу существенно выше (на 41%), чем с их применением. При этом, в модели не брались в расчет непрямые затраты, связанные с дезинфекцией, стиркой, сушкой, проглаживанием белья, что может еще больше увеличить суммарный показатель затрат.

Тем не менее, с медицинской точки зрения недостаточно просто обеспечить больных первыми попавшимися средствами для устранения неприятных последствий недержания мочи. Обслуживающий медицинский персонал прекрасно осведомлен о последствиях применения низкосортных изделий из своего практического опыта: это приводит к раздражениям кожи, острым формам пеленочного дерматита или язвенного пролежня, а специальные упражнения по пользованию туалетом могут оказаться абсолютно бесполезными, и рекомендует закупки качественных абсорбентов и средств по уходу за кожей даже при отсутствии адекватного государственного обеспечения.

Выводы

1. Профилактика и лечение контактного дерматита и пролежней у неподвижных больных с недержанием мочи дешевле с применением абсорбентов и средств по уходу, чем без их применения.

2. Общие затраты, исчисленные с использованием модели Маркова на профилактику и лечение контактного дерматита и пролежней 1-4 степени у одного неподвижного больного с недержанием мочи в течение 20 недель с применением абсорбентов и средств по уходу в розничных ценах составили 213 915 рублей, без их применения – 289 168 рублей.

3. Применение абсорбентов и средств по уходу для профилактики и лечения контактного дерматита и пролежней у неподвижных больных с недержанием мочи является доминирующей технологией.

Список литературы

1. Климиашвили А. Д. Профилактика и лечение пролежней // Медицина неотложных состояний. – 2007. – № 5 (12) – С. 99-103.

2. Отраслевой стандарт “Протокол ведения больных. Пролежни” (ОСТ 91500.11.0001-2002)

3. Agency of Health Care Policy and Research (AHCPR), Clinical Practice Guideline, Pressure Ulcers in Adults: Prediction and Prevention, May 1992 (www.ahcpr.gov/clinic)

4. Australian Wound Management Association (AWMA). Clinical practice guidelines for the prediction and prevention of pressure ulcers. 1st ed. Perth: Cambridge Publishing; 2001.

5. Bliss ZD, Zehrer C, Savik K, Thayer D, Smith G. Incontinence-associated skin damage in nursing home residents: a secondary analysis of a prospective, multicenter study. Ostomy Wound Manage. 2006; 52 (12): 46-55.

6. Clinical Resource Efficiency Support Team (CREST). Guidelines for the prevention and management of pressure sores: Recommendations for Practice. Belfast: CREST; 1998.

7. Fleurence RL. Cost-effectiveness of pressure-relieving devices for the prevention and treatment of pressure ulcers. International Journal of Technology Assessment in Health Care. 2005; 21 (3): 334–341.

8. Gray M., Bliss D., Doughty D., Ermer-Seltun J., Kennedy-Evans K.& Palmer M. (2007a) Incontinence-associated dermatitis: a consensus. Journal of Wound, Ostomy, and Continence Nursing, 34, 45–54.

9. Gray M., Bohacek L., Weir D. & Zdanuk J. (2007b) Moisture vs pressure: making sense out of perineal wounds. Journal of Wound, Ostomy, and Continence Nursing 34, 134–142.

10. Guest J.F. Clinical and economic evidenc supporting a transparent barrier film dressing in incontinence-associated dermatitis and periwound skin protection. Journal of wound care, 2011, vol 20, No 2, p. 76-84

11. Junkin J., Selekof J. Beyond “diaper rash”: Incontinence-associated dermatitis. Nursing, 2008 (www.nursing2008.com)

12. Makai P, Koopmanschap M, Bal R, Nieboer AP. Makai P, Koopmanschap M, Bal R, Nieboer AP. Cost-effectiveness of a pressure ulcer quality collaborative. Cost Eff Resour Alloc. 2010 Jun 1; 8:11.0

13. National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP). Pressure ulcer definition and stages. February 2007, (http://www.npuap.org/pr2.htm)

14. Palese A., Carniel G. The Effects of a Multi-intervention Incontinence Care Program on Clinical, Economic, and Environmental Outcomes. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2011; 38 (2): 1-7.

15. Reddy M, Gill SS, Rochon PA. Preventing pressure ulcers: a systematic review. JAMA. 2008 December 22; 300:2647-62.

16. Reenalda J, Jannink M, Nederhand M, Ijzerman M Clinical Use of Interface Pressure to Predict Pressure Ulcer Development: A Systematic Review Assistive Technology, Volume 21, Issue 2 June 2009, pages 76-85.

17. Vowden, K.R., Vowden, P. The prevalence, management, equipment provision and outcome for patients with pressure ulceration identified in a wound care survey within one English health care district. J Tissue Viability, 2009; 18: 1, 20-26.

18. Zimmaro Bliss, D. Zehrer, C., Savik, K. et al. Incontinence-associated skin damage in nursing home residents: a secondary analysis of a prospective, multicenter study. Ostomy Wound Manage 2006; 52: 46-55.

1 – Павел Андреевич Воробьев, д.м.н., профессор, президент МОООФИ, заведующий кафедрой гематологии и гериатрии ФППОВ Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.

2 – Ганс Смола, профессор кафедры дерматологии Кёльнского Университета, г. Кёльн, Германия, медицинский директор “ПАУЛЬ ХАРТМАНН АГ”, Германия

3 – Анна Юрьевна Фарафонова, врач, MBA, маркетинг менеджер по России, Казахстану и Белоруссии

ООО “ПАУЛЬ ХАРТМАНН”, 115114, г. Москва, ул. Кожевническая, д.7, стр.1.

E-mail: anna.farafonova@hartmann.info. Вебсайт: www.molicare.su.