Проведен анализ результатов лечения 173 случаев язвенной болезни 12-перстной кишки, осложненной перфорацией. В большинстве случаев было выполнено ушивание перфоративных язв. Операции выполнены как традиционным способом, так и лапароскопическим.

Цель исследования. Анализ результатов лечения больных с перфоративными язвами желудка и 12-перстной кишки различными способами.

Материал и методы. Под нашим наблюдением находилось 578 больных, из них по поводу перфорации - 173 (29,9%). Диагноз прободной язвы устанавливали на основании анамнеза, клинической картины, рентгенологических и эндоскопических методов исследования. По поводу перфорации дуоденальных язв оперировано 154 (89,0%) больных, желудочных - 19 (11,0%). В сроки до суток с момента перфорации поступило 156 (90,2%) больных. Выполнены следующие виды операций: ушивание перфоративных язв - у 137(79,2%) больных, резекция желудка – у 33 (19,1%), трункулярная ваготомия в сочетании с дренирующими операциями - у 3 (1,7%). При перфорации язв желудка у всех 19 пациентов выполнена резекция желудка, из них у 15 (78,9%) произведена резекция желудка по Бильрот-2 и у 4 (21,1%) – по Бильрот-1. Лапароскопическая резекция желудка выполнена в 2-х(10,5%) случаях.

При перфорации дуоденальных язв характер операций был следующим: ушивание – 137(89,0%), резекция желудка – 14 (9,1%), ваготомия в сочетании с дренирующей операцией – 3 (1,9%). Лапароскопическим способом ушивание выполнено у 57 (41,6%) больных, резекция желудка – у 3 (21,4%).

Показанием к выполнению первичных резекций при дуоденальных язвах было наличие “зеркальных” язв луковицы 12 перстной кишки или сочетание с пенетрацией.

Известно много способов ушивания перфоративных гастродуоденальных язв, предусматривающих прошивание краев язвы с дальнейшим их сведением при завязывании нитей. Недостатками этого метода являются высокая травматичность операции, выраженная деформация в результате ушивания перфоративного отверстия, недиагностированные язвы других локализаций, возможность прорезывания нитями при затягивании инфильтрированных краёв язвы, что значительно увеличивает размеры перфорации и травматичность операции, дополнительная ишемизация зоны язвенной перфорации при ушивании, длительное рубцевание язв.

Эндоскопические операции во многом лишены этих недостатков и имеют очевидные преимущества. В зависимости от размеров перфорационного отверстия и инфильтрации краёв язвенного дефекта лапароскопическое ушивание прободных язв нами выполнено в 4-х вариантах. Первый: при перфоративном отверстии около 5 мм в диаметре язвы ушивали однорядным узловым швом с интракорпоральным завязыванием узлов. Таким способом оперировано 28 (49,1%) больных. Второй: при перфорации не более 3 мм в диаметре, что часто наблюдается при прободениях острых язв 11(19,3%), больным ушивание выполняли эндогерниостеплером со скрепками 4,8 мм. Для закрытия перфорации обычно требовалось одна или две скрепки. Третий: у 12 (21,1%) больных эндоскопическое ушивание выполнено по разработанной нами методике, предусматривающей интраоперационное выполнение ЭГДС и тампонаду перфорации прядью сальника. Четвертый: у 6 (10,5%) больных при локализации прободных язв по верхней стенке луковицы 12 перстной кишки применение всех описанных способов ушивание оказывалось невозможным или ненадёжным из-за локализации перфорации. В этой ситуации применена разработанная нами методика, которая заключается в прошивании восьмиобразным швом нитью на атравматичной игле свободной пряди сальника, фиксации свободного конца нити клипсой для предотвращения её проскальзывания, прошивании этой же нитью изнутри наружу края перфорации, тракции сальника нитью в перфорацию с плотной её тампонадой. Свободные концы нитей связываются между собой.

Результаты исследования. Язвы рубцевались после 3-4 недель противоязвенной терапии, включающей в себя антисекреторную терапию блокаторами протонной помпы и эрадикационную терапию кларитромицином и амоксициллином. Заживление язв после их тампонады прядью сальника происходило практически без деформации луковицы 12 перстной кишки, тогда как после традиционного ушивания во всех случаях наблюдали грубую деформацию.

Послеоперационные осложнения при перфорации язвы желудка и 12-перстной кишки возникли у 19 (10,9%) больных, после лапароскопического ушивания - в 2 (3,5%) случаях. Отдаленные осложнения возникли в 4(2,3%) случаях - стеноз привратника, что потребовало повторного оперативного лечения. Умерло после оперативного лечения 9 (5,2%) больных. Непосредственными причинами послеоперационной летальности явились: полиорганная недостаточность на фоне тяжелого перитонита в 6 (3,5%) случаях, крупозная пневмония – в 1 (0,6%), ТЭЛА – в 1 (0,6%), проффузное кровотечение на фоне эндогенной интоксикации – в 1 (0,6%) случае.

Средняя длительность пребывания больных в стационаре составила 10,8 койко-дней, а сроки временной нетрудоспособности – 30,4 дня.

Выводы: дифференцированное применение различных способов лечения перфоративных гастродуоденальных язв позволяет быстро и эффективно ликвидировать грозное осложнение язвенной болезни, а выполнение лапароскопического ушивания в сочетании с комплексом современной противоязвенной терапии и схем эрадикации добиться длительных ремиссий.