Представлен опыт выполнения 23 лапароскопических спленэктомий у пациентов гематологического профиля.

При ряде гематологических заболеваний, протекающих с поражением селезенки, спленэктомия остается методом выбора. Однако хирургическое вмешательство у таких пациентов зачастую сопряжено с высоким риском развития как интра-, так и послеоперационных осложнений. Минимизация травматичности операции в этой ситуации имеет первоочередное значение для достижения желаемого результата лечения и может быть достигнута применением лапароскопического способа спленэктомии.

Наш опыт лапароскопической спленэктомии (ЛСЭ) насчитывает 23 наблюдения (16 женщин и 7 мужчин). Средний возраст пациентов составил 46±7,2 года, основную часть больных (40%) составили лица среднего возраста: от 30 до 50 лет. Основными показаниями к операции явились заболевания, не поддающиеся консервативному лечению, с частыми или постоянными обострениями: тромбоцитопеническая пурпура (9 больных), гемолитическая анемия (6), аутоиммунная цитопения (4), лимфома селезенки (4). При этом, у 2 пациентов со спленомегалией оперативное вмешательство носило срочный характер, поскольку на фоне имеющегося гематологического заболевания был диагностирован спонтанный разрыв капсулы селезенки. Кроме того, в 2 наблюдениях симультанно последовательно в ходе одной анестезии выполнена лапароскопическая холецистэктомия по поводу калькулезного холецистита. В комплексе дооперационного обследования всем пациентам выполнялось ультразвуковое исследование (УЗИ), а также компьютерная томография с ангиоконтрастированием селезеночных сосудов, позволившая детализировать архитектонику сосудов ворот органа и диагностировать очаговые и диффузные изменения селезенки. В среднем размер селезенки составил 19,46±3,34 х 12,55±1,91 см, при этом выраженность спленомегалии не служила противопоказанием к выполнению операции лапароскопическим способом. В большинстве случаев расположение на операционном столе было стандартным – на правом боку (30-400), которое дополняли подкладыванием валиков справа и сзади, чем добивались достаточной латеропозиции, облегчающей доступ к воротам селезенки, не затрудняя при этом анестезиологическое пособие. Операция выполнялась двух- или трехврачебной хирургической бригадой из 4-х лапаропортов, расположение операторов и троакаров было стандартным. Мобилизация селезенки и обработка сосудов ворот органа выполнялась традиционным передним доступом. Селективной обработке и клипированию подвергались короткие желудочные артерии, а также сосуды ворот селезенки. Первоначально выделяли и клипировали селезеночную артерию, что позволяло значительно уменьшить кровенаполнение органа благодаря сохраняющемуся венозному оттоку и облегчить манипуляции за счет увеличения свободного пространства, в то же время такая последовательность снижала интраоперационную кровопотерю, уменьшая количество крови теряемой вместе с удаляемой селезенкой. При магистральном типе кровоснабжения, наблюдаемом в 14 (60,9%) случаев, подобная последовательность была технически удобнее и обеспечивала почти полное прекращение кровенаполнения после клипирования основного артериального ствола. После мобилизации селезенки ее помещали в пластиковый контейнер, свободные концы которого выводили в рану в левом мезогастрии. Орган последовательно извлекали путем кускования с помощью окончатого зажима, при этом жидкий субстрат удалялся отсосом, погруженным в контейнер, снижая риск обсемененности спленоцитами.

Среди интраоперационных осложнений отмечались кровотечение – в трех случаях (13%), потребовавшее гемотрансфузии и повреждение левого купола диафрагмы – у двух пациентов (8,7%), в виду выраженного периспленита. По мере накопления опыта число подобных осложнений было сведено к минимуму. Конверсий и летальных исходов не было. Средняя продолжительность ЛСЭ составила 235±31,84 мин. Средний объем кровопотери (с учетом крови потерянной с органом) составил 199±44,96 мл. После выведения пациентов из наркоза в 91,3% случаев (21 пациент) они не требовали наблюдения в условиях реанимационного отделения и направлялись в общехирургическую палату. В 2 случаях, в виду длительности операции и удлинения периода восстановления функции дыхания потребовалось наблюдение в условиях палаты интенсивной терапии в течение 12 часов. Инфекционных осложнений не наблюдалось. Продолжительность пребывания в стационаре составила в среднем 7,2±2,94 дней и главным образом была обусловлена необходимостью контроля за гематологическими показателями.

Таким образом, несмотря на техническую сложность, ЛСЭ является безопасной и эффективной процедурой, позволяющей успешно применять ее как в плановой, так и неотложной хирургии. Наряду с традиционными преимуществами лапароскопических операций эндовидеохирургическая спленэктомия позволяет существенно снизить уровень инфекционных и геморрагических послеоперационных осложнений, присущих больным с гематологическими и аутоиммунными заболеваниями, сократить сроки восстановления основных систем и добиться лучших результатов лечения в меньшие сроки.