СКАЧАТЬ (5.59 Кб в архиве, формат - MS Word)

"Медтехника и медизделия" №7(57) ноябрь/декабрь, 2009

ПРИ ПУБЛИКАЦИИ МАТЕРИАЛОВ ССЫЛКА НА ИСТОЧНИК ОБЯЗАТЕЛЬНА !!!

ПОДПИСКА НА ЖУРНАЛ

САЙТ МЕДРЕЕСТР - УДОБНЫЙ ПОИСК МЕДТЕХНИКИ И ТОРГУЮЩИХ ФИРМ


Лапароскопическая субтотальная холецистэктомия у больных острым деструктивным холециститом

Уханов А. П, Чахмахчев С. Р., Большаков С. В., Уверткин Р. Ю., Фрумкин Б. Б.

Великий Новгород

Первая городская клиническая больница

В статье представлен опыт использования лапароскопической субтотальной холецистэктомии у 84 больных острым деструктивным холециститом и проведен сравнительный анализ с результатами стандартной лапароскопической холецистэктомии у 268 больных, оперированных по поводу острого деструктивного холецистита.

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) в настоящее время стала “золотым стандартом” в лечении доброкачественных заболеваний желчного пузыря. Быстрое восстановление больных после ЛХЭ было обусловлено малыми размерами операционных ран, ранним возобновлением нормального питания, уменьшением количества осложнений и ранней активизацией больных. По мере разработки нового эндохирургического оборудования, и инструментария и особенно накопления опыта хирургов показания к ЛХЭ стали постепенно расширяться. Сейчас ЛХЭ технически выполнима у большинства больных с острым холециститом и его осложнениями. Но по сравнению с плановыми вмешательствами показатель перехода на открытый доступ у больных острым и особенно деструктивным холециститом гораздо выше, продолжительность операции дольше и значителен риск кровотечения и повреждения желчных протоков. Трудности могут быть обусловлены выраженным спаечным процессом желчного пузыря с окружающими органами, фиброзным процессом между ложем желчного пузыря и тканью печени и трудностями идентификации и диссекции структур в области треугольника Calot. В таких ситуациях применение лапароскопической субтотальной холецистэктомии (ЛСХЭ) является вполне оправданной опцией, позволяющей снизить порог перехода на открытый метод оперирования и уменьшить вероятность повреждения внепеченочных желчных путей.

Под нашим наблюдением находилось 352 больных острым деструктивным холециститом, у которых выполнена лапароскопическая холецистэктомия. У 236 (67,0 %) больных был флегмонозный холецистит или эмпиема желчного пузыря, у 116 пациентов (33,0 %), гангренозный холецистит. У 74 больных (21,0 %) течение острого холецистита было осложнено формированием паравезикального инфильтрата или абсцесса. В данной группе у 268 больных выполнена стандартная ЛХЭ и у 84 пациентов - лапароскопическая субтотальная холецистэктомия.

При выполнении ЛСХЭ у 38 больных в связи с выраженным инфильтративно-воспалительным и рубцово-спаечным процессом в области треугольника Calot и гепатодуоденальной связки выделение и лигирование пузырного протока не производилось. Выполняли вскрытие желчного пузыря в области кармана Гартмана, удаляли вклиненные конкременты или замазкообразную желчь и тканевой детрит, производили иссечение желчного пузыря и извлекали его через расширенный субксифоидальный доступ. В случае выпадения конкрементов их удаляли либо поодиночке, либо поместив в резиновый или пластиковый контейнер. В последующем проводили тщательный лаваж подпеченочного пространства и к области шейки желчного пузыря подводили полихлорвиниловый дренаж, который оставляли на 4-5 суток после операции. У 46 больных удалось выделить и клипировать пузырный проток, но при диссекции желчного пузыря в связи с выраженным фиброзным процессом в области ложа и опасностью кровотечения произведено иссечение части желчного пузыря с оставлением задней стенки. В последующем производилась демукозация оставленной стенки желчного пузыря электрокоагуляцией шаровидным электродом. Переход на традиционный доступ среди 352 больных осуществлен у 10 пациентов (2,8 %), причем у 268 больных острым холециститом, которым предпринята стандартная ЛХЭ, конверсия осуществлена у 6 (2,2 %), а среди 84 больных, которым выполнена ЛСХЭ переход на чревосечение был у 4 (4,8%). Средняя продолжительность ЛСХЭ была 72,4±13,4 минут, стандартной ЛХЭ 58,4±12,6 минут. Средняя степень кровопотери при ЛСХЭ была 87,5±14,2 мл, при стандартной ЛХЭ 48,4±11,3 мл. Среди больных, перенесших ЛСХЭ послеоперационные осложнения отмечены у 7 больных (8,3 %), в том числе подпеченочный абсцесс у 2 (2,4 %), желчеистечение - у 3 (3,6 %), нагноение троакарной раны в эпигастральной области - у 2 (2,4 %). Среди больных, которым выполнена стандартная ЛХЭ послеоперационные осложнения отмечены у 13 больных (4,9 %), в том числе подпеченочные абсцессы - у 4 (1,5 %), желчеистечение у 3 (1,1 %), нагноения троакарных ран - у 6 (2,2 %). Средний койко-день после операции у больных с ЛСХЭ был 7,4 ±2.5 дней, после стандартной 5,8±1,8 дней. Повреждений желчных протоков не было ни в одной группе. Отмечен один летальный исход среди больных перенесших стандартную ЛХЭ. Причиной смерти явилась тромбоэмболия легочной артерии на 4-е сутки после операции. При аутопсии послеоперационных осложнений со стороны брюшной полости не выявлено.

Таким образом, субтотальная лапароскопическая холецистэктомия у больных острым деструктивным холециститом технически более сложна и продолжительна по времени, сопровождается большей интраоперационной кровопотерей, отличается более высоким показателем перехода на чревосечение и более длительным пребыванием больного на койке чем стандартная лапароскопическая холецистэктомия. Однако такая операция выполнима и относительно безопасна у больных тяжелыми формами деструктивного холецистита, способствует уменьшению порога перехода на лапаротомный доступ и является средством профилактики повреждений внепеченочных желчных протоков.