СКАЧАТЬ (5.6 Кб в архиве, формат - MS Word)

"Медтехника и медизделия" №7(57) ноябрь/декабрь, 2009

ПРИ ПУБЛИКАЦИИ МАТЕРИАЛОВ ССЫЛКА НА ИСТОЧНИК ОБЯЗАТЕЛЬНА !!!

ПОДПИСКА НА ЖУРНАЛ

САЙТ МЕДРЕЕСТР - УДОБНЫЙ ПОИСК МЕДТЕХНИКИ И ТОРГУЮЩИХ ФИРМ


Лапароскопическая аппендэктомия

Корняк Б. С., Ткачев П. В., Кахидзе Л. А.

Москва

Кафедра госпитальной хирургии МГМСУ

В представленной работе рассматриваются вопросы показаний, техника и результаты лапароскопических аппендэктомий при различных формах острого аппендицита, в том числе и осложненного течения заболевания.

Цель исследования. Обосновать показания к лапароскопической аппендэктомии и изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения.

Материалы и методы

С конца 2007 по январь 2009 года на базе ГКБ №40 г. Москвы оперированы 371 пациент с диагнозом острый аппендицит, причем у 186 (50,1%) выполнены лапароскопические аппендэктомии. Выявлены следующие патоморфологические формы острого аппендицита: катаральная форма острого аппендицита – 2 (1,07%), флегмонозный – 147 (79,0%), гангренозный – 32 (17,2%), гангренозно - перфоративный – у 5 (2,6%) больных. Диагностическая лапароскопия выполнена у 22 (11,8%) больных. Все пациенты оперированы лапароскопически, по стандартной, общепринятой методике с использованием трех троакаров (два – рабочих и один – для лапароскопа), с целью профилактики воспалительных осложнений в области операции и местах стояния троакаров за 20 минут до операции вводился Цефазолин 2 г.

Результаты и обсуждение

Во всех случаях операция выполнялась под общей анестезией (ЭТН), и длительность вмешательства составила от 25 до 70 мин, в среднем - 45±12,3 мин, причем лишь в первых 10 случаях выполнения лапароскопической аппендэктомии время операции превысило 60 мин. В первую очередь это было связано с накоплением опыта выполнения этого вида вмешательства, а во-вторых – у этих пациентов старались интракорпорально укрывать культю червеобразного отростка в кисетный или z-образный шов. При ревизии органов брюшной полости признаки местного серозного перитонита выявлены у 46 (24,7%) больных, в основном у пациентов с гангренозной формой заболевания. Отграниченный фибринозно – гнойный перитонит с локализацией в правой подвздошной ямке – у 11 (5,9%) больных и диффузный – у 4 (2,1%) пациентов. Изменения в области основания червеобразного отростка и куполе слепой кишки выявлены нами у 16 (8%) человек, причем это были больные не столько с гангренозно-перфоративным, сколько с гангренозным аппендицитом. В этих случаях нами не использовался лигатурный метод обработки культи отростка. Предпочтение отдавалось методике De Kok, т.е. проекционно над червеобразным отростком выполнялась минилапаротомия (до 2-3 см длиной) и после отсечения препарата культя погружалась традиционным способом. Таким образом, лапароскопическим-ассистированные операции (De Kok) выполнены нами у 5 человек, а у 11 – культя аппендикса погружена в интракорпоральный z-образный шов и дополнительно перитонизирована брюшиной латерального канала. Во всех наблюдениях операция заканчивалась дренированием брюшной полости – малого таза через 10 мм порт в правой подвздошной области либо в правом мезогастрии. Дренажи удалялись на 1-2-й день после операции. Активизация больных после операции осуществлялась через 3-4 часа после окончания вмешательства, применения наркотических препаратов в раннем послеоперационном периоде не потребовалось ни в одном наблюдении, нами использованы лишь ненаркотические противовоспалительные средства. В раннем послеоперационном периоде нами не диагностированы такие грозные осложнения, характерные для этого заболевания, как внутрибрюшные абсцессы, нагноение послеоперационных ран, внутрибрюшные кровотечения из коагулированной брыжеечки червеобразного отростка. Воспалительные изменения в правой подвздошной области в раннем послеоперационном периоде диагностированы у 8 (4,3%) больных, эти осложнения в виде инфильтратов выявлены на основании клинико-инструментального обследования. На фоне проводимой антибактериальной терапии формирования абсцессов в области инфильтрата не отмечено. На наш взгляд, основной причиной этого осложнения раннего послеоперационного периоде явилось: неадекватная санация места операции, извлечение червеобразного отростка без использования контейнера-эвакуатора. В одном наблюдении раннего послеоперационного периода отмечено скопление жидкости в правой подвздошной ямке, которая была эвакуирована при тонкоигольной пункции под контролем УЗ-наведения. Таким образом, сроки пребывания больных в стационаре составили от 2 до 7 дней (в среднем – 3,6±1,2 дня). Отдаленные результаты лечения прослежены у всех больных (метод анкетирования – у 165 (88,7%)) в сроки от 2 до 13 месяцев. Таких характерных осложнений, как послеоперационные вентральные грыжи, лигатурные свищи или рецидивы заболевания, не диагностированы ни у одного пациента.

Заключение. Таким образом, применение лапароскопической аппендэктомии возможно не только при катаральных и флегмонозных формах аппендицита, но и при гангренозных, гангренозно-перфоративных изменениях червеобразного отростка. Местный или диффузный перитонит не является противопоказанием к выполнению этого вида вмешательства, при условии адекватной санации и дренирования брюшной полости. Как показал наш опыт, число ранних и поздних послеоперационных осложнений после лапароскопической аппендэктомии в значительной степени ниже, чем после традиционного открытого вмешательства.