В статье анализируется опыт более 3000 лапароскопических операций, выполненных у больных, ранее перенесших различные оперативные вмешательства.

Широкое внедрение лапароскопической техники ознаменовало наступление новой эры абдоминальной хирургии. Вместе с тем, ранее перенесенные вмешательства на органах брюшной полости создают определенные трудности при выполнении повторных лапароскопических операций, когда вследствие спаечного процесса значительно возрастает риск перфорации полых органов.

К настоящему моменту нами накоплен опыт более 3000 срочных и плановых лечебных, диагностических и санационных лапароскопий, выполненных в клинике №1 ВолГМУ, МУЗ КБ №7 и МУЗ КБ №4 Волгограда в период с 1991 по 2008 год у больных, ранее перенесших традиционные и малоинвазивные хирургические вмешательства на органах брюшной полости. Наиболее часто лапароскопические операции выполнялись после верхне-срединной лапаротомии (n=867). Предшествующими эндохирургическими вмешательствами в более чем половине наблюдений являлись диагностические лапароскопии (n=1513).

Как известно, создание пневмоперитонеума и установка первого лапаропорта является одним из наиболее опасных этапов любой лапароскопической операции, особенно в условиях оперированного живота. Применение ультразвукового исследования передней брюшной стенки на дооперационном этапе позволяет выявить безопасные зоны для создания пневмоперитонеума и введения первого троакара. Чувствительность УЗИ, по нашим данным, составляет 95,5%.

Нами было выполнено 127 лапароскопий по поводу спаечной кишечной непроходимости и 41 лапароскопия по поводу спаечной болезни брюшной полости, сопровождающейся различной степенью выраженности болевым синдромом и явлениями нарушения пассажа. При выполнении диагностических и лечебных лапароскопических вмешательств на фоне спаечной кишечной непроходимости используем методику “открытой” лапароскопии на достаточном удалении от лапаротомного рубца. Мы располагаем клиническим наблюдением проведения диагностической лапароскопии у пациентки, перенесшей 12 лапаротомий, из которых 9 было выполнено по поводу острой спаечной кишечной непроходимости. Соблюдение вышеуказанных рекомендаций позволило осуществить малоинвазивное вмешательство в условиях “враждебно настроенного живота” без осложнений. Технические аспекты адгезиолизиса при симптомных спайках соответствуют общепринятым принципам выполнения лапароскопических вмешательств в условиях спаечного процесса. Объем рассекаемых сращений у каждого пациента определяется индивидуально, с учетом степени деформации кишечной трубки и выраженности нарушения пассажа. В ситуациях, когда малоинвазивные операции выполняются непосредственно не по поводу спаечной болезни, возникает ряд вопросов, связанных с выбором хирургической тактики: 1. Необходимо ли рассекать бессимптомные спайки брюшной полости? 2. Если да, то в каком объеме? Ключевыми факторами, определяющими направления при решении этих вопросов, являются цель и задачи, поставленные перед проведением конкретной лапароскопической операции. По нашему мнению, адгезиолизис бессимптомных межорганных сращений необходимо проводить только в тех ситуациях, когда возникают технические трудности для выполнения основного этапа лапароскопической операции. Исходя из особенностей патогенеза спаечной болезни, а также из принципа минимализации риска возникновения возможных осложнений, при достаточном оперативном пространстве и поле обзора, когда спайки не препятствуют диагностическому осмотру, санации, дренированию брюшной полости, лапароскопический адгезиолизис как висцеро-париетальных, так и висцеро-висцеральных сращений не показан. Выводы: 1. Проведение лапароскопических вмешательств на оперированном животе требует выполнения специального УЗИ на дооперационном этапе. 2. При наличии бессимптомных сращений брюшной полости адгезиолизис должен использоваться только в контексте достижения адекватной экспозиции операционного поля.