СКАЧАТЬ (30,7 Кб в архиве, формат - MS Word)

"Медтехника и медизделия" №2(52) апрель/март, 2009

ПРИ ПУБЛИКАЦИИ МАТЕРИАЛОВ ССЫЛКА НА ИСТОЧНИК ОБЯЗАТЕЛЬНА !!!

ПОДПИСКА НА ЖУРНАЛ

САЙТ МЕДРЕЕСТР - УДОБНЫЙ ПОИСК МЕДТЕХНИКИ И ТОРГУЮЩИХ ФИРМ


Состояние медицинского оборудования в учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга в свете экономического кризиса

Васильева Елена Владимировна

Кудрявцев Юрий Сергеевич

(СПб ГУПТП “Медтехника”)

1. Введение

Как известно, любая работа начинается с выбора инструментов, необходимых для ее выполнения. И ее результат в значительной мере зависит от эффективности и работоспособности имеющихся инструментов. Инструменты врача - медицинская техника. Отсутствие объективных критериев оценки состояния медицинской техники и потребности в ее обновлении приводят к неадекватному финансированию государственного здравоохранения, а следствие этой неадекватности - недопустимо высокий физический и моральный износ медицинской техники и обусловленное им снижение эффективности оказания медицинской помощи. В 2005 году средний износ медицинского оборудования в учреждениях здравоохранения, подведомственных Комитету по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, составил 85,9% [1], что наглядно отражает степень неадекватности подходов к финансовому обеспечению системы здравоохранения и неудовлетворительную работу выстроенной на этих подходах системы медико-технического обеспечения учреждений.

Предельно высокий износ медицинского оборудования, на котором вынуждены работать многие медицинские специалисты в связи с невозможностью его своевременного обновления, приводит к целому ряду серьезных негативных последствий и снижает итоговую эффективность всей системы здравоохранения. Одновременно ухудшается состояние и связанной с ней отрасли, включающей промышленную, научную и учебную базу, ориентированную на создание, выпуск и эксплуатацию медицинской техники.

Эти последствия оказывают существенное негативное влияние на жизнь региона и в стабильной социально-экономической обстановке, но особенно сильным оно может стать в условиях развивающегося экономического кризиса. С одной стороны ухудшающиеся условия жизни неизбежно приведут к повышению нагрузки на городскую систему здравоохранения и ее социальной значимости, с другой стороны - резко возрастет заинтересованность региона в развитии собственных производственных мощностей и создании новых рабочих мест, т.е. зависимость от состояния научно-производственной базы, в том числе связанной с производством медицинской техники. Поэтому в условиях кризиса возрастает актуальность анализа состояния основных фондов здравоохранения и использования его результатов при принятии решений о распределении средств.

2. Интегральные объемные показатели парка медицинского оборудования в системе здравоохранения Санкт-Петербурга

Наиболее полная информация о состоянии парка медицинского оборудования в государственных учреждениях здравоохранения содержится в базе данных автоматизированной информационной системы мониторинга медицинских изделий (АИС ММИ), разработанной ГУН ВНИИИМТ МЗ РФ по поручению Правительства РФ для создания общероссийской системы мониторинга медицинских изделий [2]. Внедрение этой системы начато в Санкт-Петербурге в 2002 году [3]. В 2006 году Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития на базе АИС ММИ был организован контроль поставки и использования медицинского оборудования, поступающего в регионы в рамках приоритетного национального проекта “Здоровье”. Как показывает наш опыт, накопленный за время внедрения АИС ММИ в Санкт-Петербурге [3,4,5], собранная в ней информация может стать основой для всестороннего анализа состояния материально-технической базы здравоохранения.

В настоящей работе проводится анализ состояния парка медицинского оборудования в учреждениях городской системы здравоохранения на основе данных АИС ММИ по Санкт-Петербургу по состоянию на конец 2008 года.

База данных АИС ММИ по медицинским учреждениям прямого городского подчинения (городские больницы, диагностические центры и др.) содержит сведения о 53,2 тысяч единиц имеющегося в учреждениях медицинского оборудования общей балансовой стоимостью 4,12 млрд рублей. Из них выработали нормативные сроки эксплуатации и имеют 100% износ 35,6 тысяч единиц (66,9%) общей балансовой стоимостью 2,47 млрд руб. Средний износ медицинского оборудования составляет 82,4%.

Распределение оборудования по годам выпуска показано на рис.1. Светлые столбцы - оборудование со сроком эксплуатации в пределах среднего нормативного срока, темные - за его пределами (износ 100%). Диаграмма наглядно показывает общее состояние парка медицинского оборудования в учреждениях здравоохранения городского подчинения в 2008 году.

Рис. 1. Распределение медицинского оборудования в учреждениях здравоохранения городского подчинения по годам выпуска. Светлые столбцы - оборудование с возрастом, не превышающим средний нормативный срок службы (износ < 100%).

Несколько лучше состояние парка медицинского оборудования в учреждениях районного подчинения - районных поликлиниках, женских консультациях, районных больницах. База данных АИС ММИ по учреждениям районного подчинения включает 45,0 тысяч единиц оборудования суммарной балансовой стоимостью 2,72 млрд. рублей, из них 23,9 тыс. единиц (53,2%) со 100% износом. Средний износ по учреждениям районного звена составляет 75 %.

Приведенные данные в сравнении с приведенными выше данными 2005 года показывают, что средний уровень износа за последние 3 года несколько снизился, что, очевидно, связано с некоторым увеличением в 2007-2008 гг. объемов средств, выделяемых из городского бюджета на закупку нового медицинского оборудования, однако это снижение незначительно и не меняет критического состояния парка медицинского оборудования в целом. Учреждения городской системы здравоохранения по-прежнему вынуждены использовать в лечебном процессе почти 60 тысяч единиц медицинского оборудования со 100% износом.

3. Анализ соотношения балансовой и рыночной стоимости медицинского оборудования

Непосредственные причины сложившейся ситуации лежат в экономической области. Поэтому естественно начать ее рассмотрение с определения стоимостных характеристик имеющегося оборудования и финансовых средств, необходимых для его обновления. Простейший способ определения стоимостных характеристик - по балансовой стоимости имеющегося оборудования, однако при этом необходимо оценить и по возможности устранить влияние инфляции. Для этого сравним балансовые и текущие рыночные стоимости оборудования, то есть за какие деньги имеющееся или аналогичное ему новое оборудование можно реально купить сегодня.

Номенклатура имеющегося в учреждениях оборудования чрезвычайно широка, и произвести сравнение балансовых и текущих рыночных стоимостей всех используемых в здравоохранении моделей нереально. По методике [6] этот анализ может быть произведен для ограниченного числа наиболее широко используемых моделей с распространением полученного соотношения на всю номенклатуру. В таблице 1 приведены результаты анализа 28 различных моделей оборудования (около 5 тысяч единиц). Соотношение текущей рыночной и средней балансовой стоимости по этим моделям (коэффициент удорожания) изменяется в диапазоне от 1,4 до 8,0 со средним значением 3,4 и среднеквадратичным отклонением 2,0 ( kср = 3,4 ± 2,0 ).

При этом можно отметить корреляцию между коэффициентом удорожания и стоимостью оборудования (рис. 2), что, на наш взгляд, связано с влиянием технического прогресса, выражающегося в усложнении и удорожании медицинской техники. Наиболее простые виды медицинской техники в наименьшей степени подвергаются усложнению, и их удорожание может быть связано только с влиянием инфляции. Более сложное, а значит, и более доростоящее оборудование имеет более широкое поле для совершенствования и дополнения новыми функциональными возможностями, что приводит к дополнительному повышению его стоимости. Поэтому можно предположить, что полученный нами из таблицы 1 средний коэффициент удорожания kср имеет тенденцию к дальнейшему повышению за счет усложнения дорогостоящих видов оборудования.

Таблица 1. Анализ соотношения средней балансовой и текущей рыночной стоимости для некоторых моделей медицинского оборудования, наиболее широко представленных в учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга

№ п/п

Наименование МИ

Модель

в наличии

Кол-во в БД

Средняя балансовая ст-ть (Сб), тыс. руб.

Современная модель

Цена 1кв. 2009 г. (Ср),

тыс. руб.

k

(Ср/Сб)

1.

Автоклав

ВК-75

237

59,2

ВК-75-01

134,1

2,3

2.

Автоклав

ГК-100

129

61,8

ГК-100-3

178,2

2,9

3.

Стерилизатор воздушный

ГП-40

184

11,9

ГП-40-Ох ПЗ

21,3

1,8

4.

Стерилизатор воздушный

ГП-80

62

15,2

ГП-80-Ох ПЗ

24

1,6

5.

Аквадистиллятор

ДЭ-25

209

10,2

ДЭ-25 “СПб”

33

3,2

6.

Аппарат для местной дарсонвализации

Искра-1

69

6,4

Искра-1

25,7

4,0

7.

Кресло гинекологическое с ручным приводом

КГ-1

110

6,3

КГ-1

19,3

3,1

8.

Кровать функциональная для взрослых

КФ

726

9,8

КФВ-01-ДЗМО

19,6

2,0

9.

Кровать функциональная для взрослых

КФ4-3

281

9,3

КФ3-4

28,8

3,1

10.

Колориметр фотоэлектрический

КФК-2

96

17,6

КФК-3-01-”ЗОМЗ”

72,8

4,1

11.

Колориметр фотоэлектрический

КФК-3

82

48,8

КФК-3-01-”ЗОМЗ”

72,8

1,5

12.

Облучатель бактерицидный

ОБП-450

208

4,2

ОБПе-450

10,6

2,5

13.

Отсасыватель медицинский

ОМ-1

200

7,7

ОМ-1

10,7

1,4

14.

Отсасыватель хирургический

ОХ-10

397

9,2

ОХ-10

12,9

1,4

15.

Центрифуга лабораторная

ОПН-3

170

7,6

ОПН-3.02

16,3

2,1

16.

Центрифуга лабораторная

ОПН-8

97

5,8

ОПН-8 РУ

35,1

6,1

17.

Аппарат для гальванизации и лечебного электрофореза

Поток-1

151

1,6

Поток- 1

6

3,8

18.

Аппарат ИВЛ

РО-6-03

148

49,7

РО-6-06

429

8,6

19.

Аппарат наркозно-дыхательный

РО-6Н-05

78

82,1

РО-7

463

5,6

20.

Светильник медицинский передвижной 4х-рефлект.

СМ-28

78

6,4

Альфа-734

25,2

3,9

21.

Тележка для перевозки больных со съемной панелью

ТБС

232

6,6

ТБС-01

13,7

2,1

22.

Термостат суховоздушный

ТС-80М2

186

10,4

ТВ-80 ПЗ

30,8

3,0

23.

Аппарат для УВЧ-терапии

УВЧ-30

148

4,3

УВЧ-30.03

20,3

4,7

24.

Шкаф сушильно-стерилизационный

ШСС-250

75

39,8

ГП-320-“ПЗ”

93,3

2,3

25.

Шкаф сушильно-стерилизационный

ШСС-80

408

10,0

ШСвЛ-80-“К”

13,7

1,4

26.

Электрокардиограф одноканальный

ЭК1Т-03М

141

15,8

ЭК1Т-1/3-07 “АКСИОН”

21,5

1,4

27.

Аппарат электрохирур-гический высокочастотный

ЭН-57

ЭН-57М

51

15,9

ЭХВЧ-МТУСИ

300Вт

131,6

8,3

28.

Аппарат стационарный рентгенодиагностический

РУМ-20

РУМ-20М

35

903,0

РДК “Мовиплан”

7000

7,8

ИТОГО:

4988

kср = 3,4

Рис. 2. Зависимость коэффициента удорожания (k) для разных моделей медицинского оборудования от их текущей рыночной стоимости

Разброс полученных значений k и доверительный интервал для kср велики, что обуславливает невысокую точность получаемых оценок. Поэтому целесообразно сопоставить полученные данные с соотношением балансовой и текущей рыночной стоимости оборудования, найденным другим, независимым, способом. Для этого воспользуемся табелем оснащения городской поликлиники, утвержденным приказом МЗиСР РФ от 01.12.2005 г. № 753, и сопоставим среднюю балансовую стоимость медицинского оборудования городской поликлиники по данным АИС ММИ с текущей рыночной стоимостью оснащения городской поликлиники согласно табелю (приложение № 1 к приказу № 753). Анализ приложения № 1 показывает, что табельное оснащение взрослой городской поликлиники средней мощности (250-500 посещ. в день) включает 362 единицы медицинской техники 194 наименований. Ориентируясь преимущественно на отечественные модели, получим стоимость оснащения поликлиники по этой спецификации в ценах конца 2008 года в размере 44,9 млн рублей. Сопоставим ее со средней балансовой стоимостью оснащения взрослой поликлиники по данными АИС ММИ по Санкт-Петербургу. В базе данных АИС ММИ по учреждениям районного подчинения содержатся сведения о 85 взрослых поликлиниках, в которых имеется 16957 единиц медицинского оборудования общей балансовой стоимостью 1233 млн руб., откуда средняя балансовая стоимость медицинского оборудования поликлиники составит 14,5 млн руб. Таким образом, текущая рыночная стоимость оснащения поликлиники по Табелю оснащения оказывается в 3,1 раза больше, чем средняя балансовая стоимость оборудования районной поликлиники в системе здравоохранения Санкт-Петербурга. Введем коэффициент удорожания kнорм, связывающий среднюю балансовую стоимость фактического оснащения поликлиники со стоимостью ее нормативного оснащения в сегодняшних ценах (kнорм = 3,1).

Близость полученных значений kнорм и kср (kнорм ≈ kср ≈ 3) позволяет считать, что рыночная стоимость парка медицинского оборудования в ценах конца 2008 - начала 2009 года приблизительно в 3 раза выше его средней балансовой стоимости, т.е. принять коэффициент удорожания для оценок k0 = 3.

Отсюда получим следующие оценки суммарной рыночной стоимости имеющегося медицинского оборудования:

- в учреждениях городского подчинения - 12,5 млрд руб.

- в учреждениях районного подчинения - 8,2 млрд руб.

4. Потребность в плановом обновлении

Основная причина высокого износа медицинского оборудования - невозможность его полноценного планового обновления, что подразумевает полную ежегодную компенсацию годового износа. Нормативные сроки, соответствующие перечню годовых норм износа медицинского оборудования № 03-14/19-14 от 23.06.88, для разных групп медицинского оборудования варьируют в диапазоне от 5 до 10 лет. Среднее значение для парка медицинского оборудования Санкт-Петербурга около 7 лет, откуда объем средств, требуемый для компенсации годового износа, может быть определен как одна седьмая часть общей стоимости всего парка оборудования в текущих рыночных ценах.

Моделирование динамики износа при изменении условий обновления [4] показывает, что восстановление годовых объемов закупок нового оборудования до величины, достаточной для компенсации годового износа (1/7 полной стоимости), позволит нормализовать состояние парка оборудования. т.е. приведет к снижению его среднего износа до 50%, в течение времени, сравнимого с нормативным сроком службы (7 лет). Увеличение этого объема на 36%, т.е. приблизительно до 1/5 полной стоимости, позволит добиться того же в течение трех лет, после чего объемы финансирования могут быть снижены до уровня 1/7 полной стоимости в год, обеспечивающего поддержание парка медицинского оборудования в стабильном состоянии с износом 50%.

Таким образом, для восстановления нормального состояния парка медицинского оборудования с 50% износом в учреждениях городского подчинения в течение семи лет требуется ежегодная закупка 7,5 тысяч единиц (1/7 имеющегося количества) нового медицинского оборудования. Требуемый объем финансирования (1/7 общей рыночной стоимости) - 1,8 млрд руб. в год. Для ускоренного восстановления в течение трех лет потребуется ежегодная закупка 10 тысяч единиц нового оборудования. Требуемый объем финансирования - 2,5 млрд руб. в год.

Для полноценного планового обновления медицинского оборудования в учреждениях районного подчинения требуется ежегодная закупка 6,5 тысяч единиц нового медицинского оборудования. Требуемый объем финансирования - 1,1 млрд руб. в год.

Следует подчеркнуть, что приведенные выше объемы финансирования требуются только для планового обновления имеющегося оборудования, находящегося в клинической эксплуатации. Расширение и строительство новых медицинских учреждений, а также внедрение новых, более эффективных технологий диагностики и лечения требуют финансовых вложений сверх указанных сумм.

5. Необходимость восстановления организационной системы планового обновления медицинской техники

Для полноценного решения проблемы требуется, конечно, восстановление не только достаточного финансирования, но и всей системы медико-технического обеспечения, гарантирующей своевременное плановое обновление используемой медицинской техники. Максимальная эффективность может быть достигнута только при комплексном обновлении всей номенклатуры оборудования, поскольку каждый его вид имеет определенное целевое назначение, и исключение из рассмотрения относительно недорогих или узкоспециализированных видов оборудования так же недопустимо, как и дорогостоящих универсальных приборов. Острота проблемы обусловлена стремлением административных и финансовых работников, не связанных с лечебным процессом, минимизировать собственные трудозатраты по планированию и реализации бюджета. Это приводит к тому, что все выделяемые средства зачастую расходуются на приобретение лишь нескольких дорогостоящих приборов, в то время как в эксплуатации продолжают находиться десятки тысяч единиц медицинского оборудования, полностью выработавшего ресурс, морально и физически устаревшего, не отвечающего требованиям безопасности и имеющего недопустимо низкую клиническую эффективность, не соответствующую ни современному уровню развития медицины, ни квалификации использующих его медицинских специалистов, что особенно ярко проявляется в таком культурном и научном центре, как Санкт-Петербург.

Решение этой проблемы связано с необходимостью оптимизации распределения сфер ответственности между участниками процесса. Принципиальная важность этого вопроса нашла отражение, например, в проекте “Медицинское оборудование”, реализованном Правительством Российской Федерации в 1996-2001 годах при финансовой и организационной поддержке Всемирного Банка. В число основных задач проекта входило “децентрализовать процесс принятия решений о капиталовложениях, переведя его в сферу ответственности отдельного учреждения здравоохранения”. Таким образом, осуществлялось максимальное приближение решений об использовании выделенных средств к непосредственным пользователям закупаемой продукции - лечащим врачам, а следовательно, и к повышению эффективности лечения. Учреждение в соответствии со своими клиническими потребностями могло потратить всю выделенную квоту на закупку одного дорогостоящего прибора либо использовать ее для приобретения десятков недорогих медицинских изделий. Это обусловило высокую итоговую эффективность проекта.

Обновление медицинского оборудования в дополнение к перечисленным негативным факторам существенно затрудняется сложившейся системой государственного заказа. Построенная за последние годы система, на наш взгляд, противоречит рассмотренному выше принципу оптимизации распределения сфер ответственности, отдаляя принятие решений от конечного пользователя и переводя процедуры выбора продукции на формальную основу. По существу принятие решения о закупке требуемого учреждению медицинского оборудования требует разумного внутреннего обоснования и заключения договора поставки. Сформированная система дополнительно требует обязательного проведения внешних жестко регламентированных процедур продолжительностью зачастую не менее 2-3 месяцев, включающих подготовку, представление, рассмотрение и сравнительный анализ конкурсной и заявочной документации объемом до нескольких сотен или даже тысяч страниц. На выполнение этих требований отвлекаются огромные объемы материальных и трудовых ресурсов как со стороны потребителей (медицинских учреждений), что затрудняет их работу, так и со стороны поставщиков, что неизбежно приводит к повышению цен, т.к. эта работа может быть оплачена только покупателем. Решения часто принимаются конкурсными комиссиями, не знакомыми с работой и нуждами учреждений здравоохранения. Результирующая эффективность построенной таким образом системы конкурсного отбора сомнительна, а недостатки очевидны:

- удаленность принятия решений от пользователя приводит к неоптимальному выбору продукции, снижению эффективности ее использования и неоправданному ухудшению качества работы получателей - государственных учреждений здравоохранения;

- выбор продукции по формальным основаниям приводит к многочисленным ошибкам с теми же последствиями, т.к. практически невозможно удовлетворительно формализовать требования, предъявляемые к медицинской продукции (например, параметры качества);

- требуются большие затраты крайне ограниченных ресурсов здравоохранения на выполнение формальных процедур.

Таким образом, имеется настоятельная необходимость упрощения и ускорения закупочных процедур, приближения принятия решений к конечному получателю. Также представляется целесообразным предоставление пользователю права выбора зарекомендовавших себя марок и моделей продукции, сохранив конкурсную основу в части выбора поставщика. Это позволило бы перейти от формальной конкуренции к фактической и избежать многих ошибок, связанных с формальным подходом к выбору продукции. Для медицинской продукции это особенно актуально из-за важности неформализуемых параметров, в том числе показателей качества. При этом врачи получат возможность выбрать именно ту продукцию, которую они знают не на словах, а на практическом опыте и могут доверить ей жизни своих пациентов, что позитивно скажется на качестве их работы. В то же время производители получат больше оснований для переноса усилий на реальное укрепление качества и авторитета своей продукции, а не ее представление по формальным признакам, что позитивно скажется на ее качестве. Переход от “конкуренции цифр” к “конкуренции товарных знаков” окажется выгоден и потребителям - учреждениям здравоохранения, и пациентам, получающим более эффективную медицинскую помощь, и производителям - медицинской науке и медицинской промышленности.

6. Заключение

Период отсутствия планового обновления основных фондов государственного здравоохранения, который мог в свое время быть оправдан перестройкой экономики и связанными с этим финансовыми трудностями, давно лишился таких оправданий, поскольку период перестройки и вызванной ей нестабильности экономики завершился несколько лет назад. Однако относительное финансовое благополучие последних лет так и не привело к коренному изменению подходов к организации и финансированию обновления основных фондов здравоохранения. В результате при необходимости ежегодной замены не менее 7,5 тыс. единиц медицинского оборудования объемы закупок в 2000 - 2008 гг. составляли в среднем не более 2,5 тыс. единиц в год (см. рис. 1).

Сегодня, с развитием экономического кризиса, ситуация еще более обостряется. Администратитвные и финансовые службы получают дополнительные аргументы в пользу привычной и удобной им системы финансирования по остаточному принципу, то есть в несколько раз ниже реальных потребностей. Недопущение резкого сокращения и без того недостаточного финансирования и дальнейшего ухудшения состояния медицинской техники возможно только при активном участии самой отрасли. На нее ложится вся полнота ответственности за собственное состояние из-за естественной некомпетентности в медицине всей остальной части общества, от которой зависит принятие решений о финансовом обеспечении системы здравоохранения как на федеральном, так и на региональном уровнях. Отрасль должна активно отстаивать свои профессиональные интересы и добиваться, чтобы ее аргументация о своих потребностях воспринималась обществом и приводила к реальному улучшению ситуации.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ю.С. Кудрявцев, О.Л. Филонова. Проблемы технического оснащения учреждений здравоохранения и возможные пути их решения // Менеджер здравоохранения - М., 2007. - № 8., С. 51 - 59.

2. Б.И.Леонов и др. Общероссийская система мониторинга медицинских изделий в ЛПУ. Информационная основа концепции реализации современных медицинских технологий // Медтехника и медизделия. - СПб., 2003. - .№3 (14). - С. 20-22.

3. О.Л.Козлова, Ю.С.Кудрявцев. Первый этап внедрения в учреждения здравоохранения Санкт-Петербурга автоматизированной информационной системы мониторинга медицинских изделий // Медицинская картотека.- М., 2003.-№10.- С. 6-8.

4. О.В. Емельянов, Ю.С. Кудрявцев, О.Л. Филонова. Динамика износа медицинских изделий при изменении условий планового обновления // Здравоохранение и медицинская техника. – М., 2006.- № 3 (27). - С.55-56.

5. Ю.С. Кудрявцев. Потребность в обновлении медицинского оборудования по заявкам учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга в сравнении с оценками по данным АИС ММИ // Медтехника и медизделия. – СПб., 2006.- № 3 (32). - С.20-22.

6. О.В.Емельянов, О.Л.Козлова, Ю.С.Кудрявцев. Анализ затрат на обновление медицинского оборудования на основе автоматизированной информационной системы мониторинга медицинских изделий // Национальный медицинский каталог. 2004, июнь, №1 (4). С. 149-150.