Проблемы материального стимулирования труда медицинского персонала всегда были в центре внимания организаторов здравоохранения. В доперестроечный период развития здравоохранения проводилась экспериментальная отработка мер по совершенствованию оплаты труда работников лечебно-профилактических учреждений. Объективная оценка трудовой деятельности медицинского персонала возлагалась на администрацию, которая определяла уровень профессиональной подготовки медицинского работника, результаты его работы, соблюдение трудовой и исполнительской дисциплины.

В условиях нового хозяйственного механизма большое внимание придавалось развитию бригадных форм организации и оплаты труда.

С конца 1992 г. была введена единая тарифная система оплаты труда. Основной целью единой тарифной системы, введенной Постановлением Правительства Российской Федерации от 14.10.92 № 785 “О дифференциации в уровнях оплаты труда работников бюджетной сферы на основе Единой тарифной сетки”, а затем Приказом Минздравмедпрома от 20.02.95 № 35 было обеспечение единообразия, упорядочения соотношения в уровнях заработной платы в различных отраслях. Эти решения имели определенный смысл в условиях экономического кризиса в стране.

В последующем к указанному приказу принимались изменения и дополнения, однако принципиальные позиции системы оплаты труда не менялись. В настоящее время действует Приказ Минздрава РФ от 15.10.99 № 377 “Об утверждении Положения об оплате труда работников здравоохранения” с последующими изменениями и дополнениями.

Разряды оплаты труда медицинского работника установлены в соответствии с занимаемой должностью и его квалификационной категорией. Каждому разряду соответствует определенный тарифный коэффициент и тарифная ставка (оклад). Кроме того, предусмотрено повышение окладов (ставок) за продолжительность непрерывного труда, а также в связи с опасными для здоровья и особо тяжелыми условиями труда.

Предусмотрены также доплаты за работу в ночное время, дежурство и другие виды

работ.

В Положении указано, что учреждения здравоохранения “самостоятельно определяют виды и размеры надбавок, доплат и других выплат стимулирующего характера, имея в виду, что квалификация работников и сложность выполняемых ими работ учтены в размерах окладов (ставок), определяемых на основе Единой тарифной сетки”. Как отмечается в Положении, надбавки стимулирующего характера устанавливаются за “применение в работе достижений науки и передовых методов труда, высокие достижения в работе, выполнение особо важных или срочных работ (на срок их проведения), а также напряженность в труде”. Указанные надбавки начисляются на оклад и предельными размерами не ограничиваются.

Таким образом, поскольку размеры стимулирующих надбавок или доплат нормативными документами не регламентируются, распределение их среди работников учреждений здравоохранения вызывает определенные трудности и в этой связи весьма актуальной задачей является разработка стимулирующей системы оплаты труда на основе использования показателей, наиболее полно отражающих трудовой вклад конкретного работника и коллектива в целом.

Многообразие видов работ в здравоохранении, отсутствие четких критериев результативности труда, объективной оценки качественных показателей работы, количественных измерителей труда – все это определяет необходимость формулирования общих методических подходов к разработке стимулирующей системы оплаты труда.

Основные принципиальные положения по созданию и введению стимулирующей системы оплаты труда состоят в следующем:

1) Четкое формулирование основных задач, стоящих перед учреждением или подразделением, и выбор приоритетных направлений для стимулирования. В качестве таких направлений могут быть: необходимость сохранения и закрепления кадров, повышение качества медицинской помощи, увеличение общего объема работы или отдельных составляющих, усиление профилактической деятельности и т.д.

2) Анализ сложившейся системы финансирования учреждения здравоохранения, источников поступления средств и соответствия системы оплаты труда способу финансирования ЛПУ.

3) Определение размера фонда материального поощрения, поиски дополнительных источников средств для его увеличения. Распределение финансовых ресурсов для материального поощрения основных подразделений ЛПУ и тех, деятельность которых непосредственно не связана с показателями, по которым проводится финансирование ЛПУ.

4) Организация системы контроля для нейтрализации возможных негативных последствий введения той или иной системы оплаты труда, например, наращивание количественных показателей, если они приняты за единицу финансирования, в ущерб качеству.

5) Сквозной принцип формирования фонда оплаты труда от учреждения в целом до подразделений и конкретных работников. Это означает, к примеру, что через оплату законченных случаев лечения, за которые финансируется ЛПУ, работники стационарного звена зарабатывают не только свой фонд дополнительной оплаты труда, но и фонд оплаты труда параклинических, административно-хозяйственной и др. служб.

6) Построение системы оплаты труда с учетом занятости каждой службы в зарабатывании средств для учреждения, т.е. такой системы, которая обеспечивала бы содействие достижению конечного результата со стороны всего персонала при учете вклада каждого конкретного работника (персонализация труда) в цепочке от оказания услуг до поступления в учреждение средств.

Организация системы материального стимулирования требует большой подготовительной работы, разработки методики ее проведения или адаптации существующих методик к конкретным организационно-техническим условиям деятельности ЛПУ.

Некоторые общие положения методических подходов к разработке методики организации материального стимулирования можно сформулировать следующим образом:

1) Системные функции подразделения определяют выбор показателей для оценки результатов индивидуальной трудовой деятельности работников. Целью функционирования основных структурных подразделений учреждения является адекватная лечебно-профилактическая деятельность, направленная на сохранение и укрепление состояния здоровья пациентов, внедрение ресурсосберегающих технологий. В отделениях обеспечения в первую очередь должна стимулироваться оптимальная ресурсосберегающая деятельность, в подразделениях управления – экономическая эффективность деятельности и показатели выполнения контрольных функций, соответствия численности персонала объему работ и т.д.

2) Этапность проведения работ заключается в том, что материальному стимулированию подлежит в первую очередь труд сотрудников, направленный исключительно на достижение целей и задач подразделения и учреждения в целом. Остальной персонал вовлекается в данную систему по принципу взаимной ответственности.

3) Позитивное материальное подкрепление должно быть адекватным по величине стимулирующих доплат, чтобы вызвать реальную заинтересованность сотрудников в достижении лучших результатов своего труда и соответствовать индивидуальным затратам труда.

4) Необходимо учитывать социально-психологические факторы, обеспечивая активное вовлечение сотрудников в разработку и внедрение методики материального стимулирования, соблюдать поэтапность введения, начиная с клинических подразделений учреждения. Оценка результатов индивидуальной деятельности должна проводиться на основании документированных данных.

5) Методика должна обладать жесткостью и универсальностью, допускающими ее использование в различных модификациях, адаптируемых к конкретным условиям и задачам.

До введения обязательного медицинского страхования потенциально возможным источником дополнительного материального стимулирования медицинских работников являлись средства бюджета, использование которых было возможным лишь за счет экономии фонда оплаты труда. Появление внебюджетных источников финансирования ЛПУ в настоящее время дает возможность усилить стимулирующую функцию заработной платы при условии рационального хозяйственного механизма и адекватной оценки индивидуального трудового вклада.

Результаты проведенных научных исследований свидетельствуют, что определение размера дополнительной оплаты (дифференцированной надбавки) при внедрении материального стимулирования, как и численности группы, подлежащей материальному поощрению, должно быть обусловлено балансом действия нескольких разнонаправленных составляющих:

● стимулирующая система оплаты труда должна быть максимально эффективна с экономической точки зрения;

● размер индивидуальной надбавки долженбыть достаточным стимулом для улучшения результатов трудовой деятельности и желательно, чтобы он составлял не менее 30% от основной заработной платы;

● внедряемая стимулирующая система оплаты труда должна вызывать соответствующую мотивацию, поэтому материальному поощрению подлежат не все сотрудники, а лишь те, результаты индивидуальной трудовой деятельности которых обеспечили их включение в группу лидеров. Эта группа может составлять около трети численности сотрудников, участвующих в данной системе оплаты труда.

Прежде чем приступить к определению механизмов распределения фонда материального поощрения, необходимо определить, какие подразделения, какие категории сотрудников подлежат материальному стимулированию. Как показывает опыт, попытка включить в стимулирующую систему оплаты труда всех сотрудников без учета ключевого или вспомогательного значения их деятельности для учреждения снижает эффективность методов экономического управления в ЛПУ. Также нередко для оценки результатов индивидуальной трудовой деятельности сотрудников, выполняющих разную работу, используются различные по названию, но однонаправленные по смыслу показатели. На уровне учреждения в целом такой подход может привести к нивелированию экономического эффекта, достигнутого в одном подразделении за счет неоправданных затрат на материальное стимулирование ошибочно выбранной деятельности – в другом. Избежать этих перекосов можно, анализируя деятельность учреждения здравоохранения в целом как единой системы, рассматривая ее как единство взаимозависимых частей, каждая из которых привносит что-то конкретное в уникальные характеристики целого. Так, например, применительно к больничным учреждениям основную производительную функцию выполняют клинические отделения, функцию обеспечения – лабораторные, диагностические, физиотерапевтические и др. отделения, хозяйственные службы, бухгалтерия, отдел кадров, функцию планирования и контроля – административно-управленческий аппарат, экономический, организационно-методический отделы.

Функции подразделения определяют выбор показателей для оценки результатов индивидуальной трудовой деятельности сотрудников.

Следует считать целесообразным поэтапное внедрение стимулирующей системы оплаты труда, начиная с клинических подразделений учреждения, что диктуется имеющимися наработками и достаточно понятными критериями оценки индивидуальной деятельности. Стимулировать необходимо звенья, от которых зависит конечный результат.

Основным моментом любой системы стимулирования, обеспечивающим соответствие размера вознаграждения результатам индивидуальной трудовой деятельности, является разработка надежного и достоверного метода количественной оценки затрат труда. Труд медицинского персонала может быть охарактеризован такими универсальными критериями, как объем, сложность, качество, результативность, удовлетворенность потребителя и др. Опыт показывает, что ориентация лишь на объем медицинских услуг приводит к осознанию персоналом понятий экономически “выгодных” и “невыгодных” пациентов. В этой связи оценка качественных аспектов врачебной деятельности, сложности выполненной работы и социальной удовлетворенности пациентов оказанными медицинскими услугами позволяет обеспечить баланс интересов медицинского работника и больного.

Во избежание некорректных оценок труда необходима стандартизация оцениваемых показателей, как-то:

● отказ от дублирования – выбранные критерии (объем, качество, сложность, социальная удовлетворенность) должны отражать различные аспекты врачебной деятельности;

● итоговая оценка деятельности врача на основании избранных критериев в одной формуле возможна при приведении их в сопоставимые единицы – коэффициенты;

● количественные значения оценок должны быть стандартизированы по факторам влияния, если таковые имеются (фактически отработанное время, нормы нагрузки различных специалистов и т.д.);

● шкала количественных значений оценок сложности, качества, социальной удовлетворенности должна находиться в одном интервале, например от 0 до 1, и может иметь несколько градаций значений (выбор градаций произвольный), желательно с близким их средним уровнем;

● стандартизованные указанным выше способом критерии врачебной деятельности объединяются в единый показатель, который условно можно назвать индивидуальным рейтингом врача.

Таким образом, интеграция стандартизованных значений показателей объема, сложности, качества выполненной работы и других критериев в индивидуальный рейтинг врача, представляет собой многофакторную систему, состоящую из независимых показателей, объединенных сопряженными связями с одним зависимым показателем. Эту систему условно можно назвать системой сопряженных показателей индивидуальной трудовой деятельности.

Значения итоговых показателей для расчета дифференцированной надбавки к заработной плате могут иметь “плавающий” характер и пересматриваться ежемесячно по принципу “от достигнутого”. “Плавающий” характер оцениваемых показателей позволяет системе стимулирующей оплаты труда гибко реагировать на сезонные колебания объемов и видов медицинских услуг и другие факторы.

Расчет дополнительных выплат врачам предполагает следующую последовательность:

● учет в абсолютных показателях результатов индивидуальной трудовой деятельности врачей, отражающих объем, сложность, качество, результат и другие характеристики выполненной работы;

● преобразование полученных абсолютных показателей в соответствующие коэффициенты;

● объединение указанных коэффициентов в интегрированный показатель – индивидуальный рейтинг врача;

● ранжирование врачей по убыванию значений индивидуальных рейтингов.

Разработке методики введения системы стимулирующей оплаты труда в учреждении здравоохранения должна предшествовать серьезная подготовительная организационная работа.

На начальном этапе рекомендуется формировать рабочую группу из сотрудников больницы, включающую заместителей главного врача по клиническим подразделениям, заведующих отделениями, экономиста, медицинского статистика для проведения натурного моделирования разрабатываемой системы в виде деловых игр.

В результате достигается соглашение по ряду принципиальных положений. Так, в одном из учреждений здравоохранения, где внедрялась данная система, были приняты следующие решения:

● В систему стимулирующей оплаты труда должны быть включены все сотрудники больничного учреждения, однако на первом этапе она должна быть разработана для врачей и средних медицинских работников клинических подразделений и параклинической службы. Дальнейшее расширение программы исследования позволит включить все остальные категории персонала.

● Стимулирующая надбавка к основной заработной плате осуществляется по величине интегрального показателя индивидуальной трудовой деятельности – индивидуального рейтинга.

● Выбраны показатели, составляющие основу расчета индивидуального трудового рейтинга. Ограничение их числа обусловлено общим мнением о том, что проведение расчетов по множеству параметров создает при анализе чрезмерную сложность обобщающей (интегральной) оценки, ее интерпретации и использования.

● Набор показателей, составляющих индивидуальный трудовой рейтинг, может меняться в зависимости от специфики трудовой деятельности различных категорий персонала.

● Распределение средств фонда материального стимулирования должно исходить изначально от поощрения работы каждого конкретного сотрудника, прежде всего врача клинического подразделения как основного производителя медицинских услуг. При этом материальному стимулированию подлежат лица, результаты деятельности которых по оценочным критериям выше по сравнению с другими. Именно эти сотрудники должны входить в группу лидеров, достойных материального поощрения за свой труд.

● Количество лидеров, установленное по величине индивидуальных рейтингов, определяется исходя из объема финансовых средств, примерно до 30% численности заведующих подразделениями, врачей профильных отделений и среднего медицинского персонала учреждения.

● Целесообразно группирование близких по значению показателей индивидуального рейтинга для упрощения расчетов.

● Предпочтительное соотношение размеров максимальной и минимальной надбавки – 3 : 1.

Индивидуальный рейтинг врача является результатом интеграции оценок различных аспектов оказания медицинской помощи, например:

● объема (интенсивности) выполненной работы;

● сложности выполненной работы;

● качества медицинской помощи;

● медицинской результативности работы;

● социальной удовлетворенности потребителя;

● других показателей (рациональность использования ресурсов, соблюдение исполнительской дисциплины, отношения в коллективе и т.д.).

Каждый из указанных показателей деятельности врача имеет свою методику расчета, связанную с определёнными различиями по типам учреждений.

При этом следует заметить, что хотя, при разработке системы материального стимулирования, объем работы и ставится иногда врачами на первое место среди всех показателей деятельности, на наш взгляд, данные о соответствии объема работы и численности персонала должны включаться в первую очередь в оценку деятельности руководителей учреждения здравоохранения, экономической службы, а не деятельности лечащих врачей. Дело в том, что увеличение объема работы лечащими врачами если и возможно, то лишь в амбулаторно-поликлинической службе за счет более частого назначения посещений, выполнения так называемых “активных” посещений на дому, расширения объема профилактической деятельности и т.д.

Объем работы лечащих врачей больничных учреждений зависит от рационального планирования службы. Следует иметь в виду, что увеличение объема работы лечащих врачей в стационаре за счет роста числа госпитализированных сдерживается мощностью учреждения или подразделения и необходимостью соблюдения санитарно-гигиенических правил пребывания больных в стационаре.

Кроме того, значительное превышение объема работы, выполняемой в основное рабочее время врача, свидетельствует, как правило, не об интенсивности деятельности, а прежде всего о неправильно установленных нормах времени, которые в этом случае необходимо пересматривать, или о нарушениях технологии лечебно-диагностического процесса, что также требует административных вмешательств.

Одной из неотъемлемых характеристик трудовой деятельности врача, а следовательно, и одной из обязательных составляющих интегрального показателя оценки этой деятельности является ложность выполненной работы. Сложность заболевания не всегда и не обязательно тождественна объективным трудозатратам врача при лечении данного заболевания. Например, такое крайне тяжелое заболевание, как неоперабельная злокачественная опухоль, не является сложным с точки зрения медицинской технологии. Задача заключается в разработке простого объективного метода, обладающего достаточно высокой разрешающей способностью дифференциации больных не только по тяжести состояния, но и по сложности их ведения.

К настоящему времени эти вопросы в большей мере отработаны в больничной службе, особенно по отделениям хирургического профиля. Объем работы лечащих врачей состоит из ведения больных и проведения им определенных лечебно-диагностических вмешательств. Причем в отделениях терапевтического профиля работа врача складывается преимущественно из ведения больных, а в отделениях хирургического профиля, наряду с ведением больных, значительный объем работы врача-хирурга и анестезиолога-реаниматолога приходится на проведение хирургических вмешательств.

Медико-экономические стандарты, внедряемые в последние годы в учреждениях здравоохранения, отражают ресурсоемкость лечебно-диагностического процесса; однако, во-первых, на разных территориях применяются разные методические подходы для стоимостных оценок; во-вторых – общая ресурсоемкость не всегда совпадает с трудоемкостью ведения больных, а в структуре стоимости размер оплаты труда, который может в некоторой степени служить ориентиром трудоемкости работ, как правило, не приводится.

Формирование групп больных в зависимости от трудоемкости их ведения может осуществляться в каждом отделении путем обмена мнений и согласования с лечащими врачами. При этом с учётом,как основного заболевания, так и наличия сопутствующих заболеваний составляется перечень всех нозологических форм, которые ранжируются по категориям сложности коллегиальным решением. Заболевания с одинаковыми категориями сложности группируются. Затем согласительной комиссией экспертов всех специальностей проводится “сквозное” ранжирование групп заболеваний по степени сложности курации.

Наряду с распределением больных по группам в зависимости от трудоемкости их ведения в целях дифференциации оплаты труда можно учитывать и объем различных лечебно-диагностических вмешательств, проводимых врачами. В каждом отделении может формироваться свой перечень лечебно-диагностических вмешательств, каждому из которых также присваивается соответствующая оценка. Также может учитываться консультативная работа врача вне отделения.

Качество медицинских услуг, оказанных врачом, может быть оценено по результатам экспертизы, проводимой заведующим отделением (I уровень) и заместителем главного врача ЛПУ (II уровень). При этом под качественной работой подразумевается адекватность (достаточность) действий врача. Неадекватными считаются как недостаточные по объему и используемым технологиям действия, которые могут привести к нежелательным для больных последствиям, так и неоправданно избыточные действия, приводящие к необоснованным финансовым затратам учреждения. Таким образом, по существу одновременно оцениваются качество, медицинская результативность и эффективность проводимых лечебно-диагностических мероприятий.

Оценка качества и медицинской результативности медицинской помощи проводится по результатам экспертизы первичной учетной медицинской документации (медицинская карта стационарного больного, карта выбывшего из стационара и др.) путем сопоставления используемых технологий и достигнутых результатов лечения с установленными стандартами (эталонами). Такими эталонами могут быть протоколы ведения больных, позволяющие объективизировать оценку качества оказанной медицинской помощи.

Таким образом, качество и результативность выполненной врачом работы могут определяться как стандартизированные по разработанным эталонам (протоколам, стандартам) результаты экспертизы первичной медицинской документации. Следует заметить, что в ходе проводимой экспертизы выявление и анализ ошибок в выборе или использовании медицинских технологий должны служить поводом для принятия управленческих решений в плане повышения уровня профессионализма, обеспечения адекватности использования новых технологий и т.д.

Под социальной удовлетворенностью следует понимать удовлетворенность пациента качеством оказания медицинских услуг, уровнем культуры медицинского персонала. Это оценка качества работы медицинского персонала с точки зрения потребителя (пациента), и ею нельзя пренебрегать. Кроме того, этот показатель определяет престиж лечебно-профилактического учреждения.

Социальная удовлетворенность может определяться как стандартизованные результаты анкетирования потребителей медицинских услуг учреждения.

Степень удовлетворенности пациента качеством оказания медицинских услуг является одним из главных критериев оценки эффективности системы управления качеством медицинской помощи в учреждении. Включением в анкету перечня возможных причин неудовлетворенности можно оперативно выявить ряд неблагоприятных ситуаций в учреждении и своевременно их устранить. При расчете индивидуального рейтинга лечащего врача все показатели или коэффициенты приводятся, как указывалось, к единой шкале, например от 0,1 до 1,0, от 1,0 до 10,0, или коэффициенты представляются в процентном выражении.

Индивидуальный рейтинг лечащего врача может рассчитываться как сумма коэффициентов или их произведение.

В случае неравнозначной оценки значимости предложенных факторов, о чем свидетельствует опыт изучения мнения врачей, или желания руководителей мотивировать усиление того или иного аспекта медицинской помощи, могут быть использованы дополнительные коэффициенты, отражающие весовую значимость различных факторов. В оказании лечебно-диагностической помощи значительная роль принадлежит среднему медицинскому персоналу. Дифференцированная оценка его деятельности в значительной мере зависит от типа учреждения и места работы.

Врачи больничных учреждений работают практически со всем средним медицинским персоналом, следовательно, каждый врач, старшая медицинская сестра, а также заведующий отделением могут оценить деятельность всех средних медицинских работников отделения. Высшая оценка или степень удовлетворенности должна присуждаться среднему медицинскому работнику не только за безупречное исполнение своих функциональных обязанностей, но и за дополнительный объем работ, выходящих за рамки должностной инструкции. Оценки, впоследствии выраженные в баллах, например удовлетворен – 1,0; не вполне – 0,5; не удовлетворен – 0, суммируются по каждому среднему медработнику, и определяется коэффициент удовлетворенности врачей работой медсестры по формуле.

В анкете-опроснике пациента больному, завершившему курс лечения, при выписке может быть предложено оценить уровень культуры работы средних медицинских работников по степени удовлетворенности. Оценки “не вполне удовлетворен”, как и “не удовлетворен” принимаются за отрицательные. Эта информация также может быть учтена при оценке деятельности медсестер.

Интегральная оценка индивидуальной трудовой деятельности среднего медицинского персонала, таким образом, складывается из мнения врачей, старшей медицинской сестры, оценивающих в основном профессиональный уровень среднего медперсонала, его готовность или выполнение дополнительного объема работы, исполнительскую дисциплину, а также мнения пациентов, которые характеризуют этико-деонтологические взаимоотношения с больными.

Индивидуальный рейтинг старшей медицинской сестры соответствует среднему рейтингу медицинских сестер отделения, индивидуальный рейтинг главной медицинской сестры – среднему рейтингу старших медицинских сестер учреждения.

В диагностике и лечении больных помимо основного персонала принимает участие и медицинский персонал так называемой вспомогательной лечебно-диагностической службы: лаборатории, ультразвуковой диагностики, эндоскопии, физиотерапии и др. Роль и назначение этих подразделений различны, однако их объединяют общие функции в оказании помощи лечащим врачам: оперативное и качественное выполнение исследований, процедур, необходимых в лечебно-диагностическом процессе.

Отраслевыми нормативами по труду медицинского персонала установлены нормы времени на оказание различных видов параклинических услуг. Исходя из этого, объем деятельности медицинского персонала за расчетный период можно определить временными затратами на общее количество оказанных услуг.

Существующий в данных подразделениях стандартный методологический подход с четким описанием требований и условий проведения исследований или отпуска процедур позволяет врачам и заведующим осуществлять постоянный контроль за соблюдением технологий их выполнения в соответствии с принятыми стандартами. Еще одним критерием качества оказанных параклинических услуг является степень удовлетворенности заказчика – врачей профильных отделений. Таким образом, вторым важным показателем в формуле индивидуального рейтинга работника вспомогательной лечебно-диагностической службы может являться коэффициент удовлетворенности клинических врачей деятельностью параклинической службы.

Оценка удовлетворенности работой параклинической службы может проводиться методом анкетирования (можно анонимного) всех врачей профильных отделений в соответствии с разработанной анкетой-опросником. Анкетой должны быть предусмотрены оценки всех вспомогательных лечебно-диагностических подразделений, услуги которых заказываются лечащими врачами. Коэффициент удовлетворенности рассчитывается отношением количества врачей, которых устраивает работа конкретного подразделения, к общему числу опрошенных.

Результаты анкетирования и рассчитанные коэффициенты доводятся до сведения заведующих параклиническими подразделениями, которые при наличии неудовлетворительных оценок деятельности вверенных им подразделений анализируют их причины и решают, на чьи конкретные индивидуальные рейтинги следует отнести данный коэффициент, снижающий интегральную оценку их труда и отделения в целом. В случае отсутствия указаний на конкретные причины неудовлетворенности величина данного коэффициента учитывается в расчете индивидуальных рейтингов всех сотрудников данного подразделения.

Неудовлетворительные оценки качества исполнения тех или иных исследований (процедур), данные врачами профильных отделений, служат фактором для принятия адекватных управленческих решений, касающихся оптимизации распределения функциональных обязанностей, контроля за соблюдением соответствия технологии выполнения исследования (процедуры), оформлением протокола исследования и т.д. в параклинических подразделениях учреждения.

Таким образом, индивидуальный рейтинг врача вспомогательного лечебно-диагностического подразделения может определяться произведением (суммой) коэффициента интенсивности его нагрузки и коэффициента удовлетворенности врачей клинических отделений. Аналогичным образом может быть рассчитан индивидуальный рейтинг среднего медицинского персонала данного подразделения. Индивидуальный рейтинг заведующего соответствующим параклиническим подразделением будет равен среднему рейтингу должности врача и должности среднего медицинского персонала.

Следует учесть, что внедрение системы стимулирующей оплаты труда предполагает разработку документов нормативно-правового характера:

● разработку и утверждение Устава учреждения здравоохранения, в котором наряду с другими положениями должны быть закреплены права ЛПУ самостоятельно устанавливать системы оплаты труда, разрабатывать Положения об оплате труда;

● издание организационного приказа о переводе ЛПУ или отдельных его подразделений на работу в новых организационно-экономических условиях. В приказе указывается перечень мер по переводу ЛПУ на новые условия работы, в том числе и по разработке и внедрению новых систем оплаты труда;

● разработку Положений о службах (подразделениях), в которых может быть определен порядок оплаты труда, критерии оценки деятельности отдельных работников и условия депремирования или введения штрафных санкций за дефекты в работе;

● разработку функциональных обязанностей работников – должностные инструкции, в которых необходимо отразить виды и объем работ, количественные и качественные показатели, условия материального стимулирования и депремирования;

● разработку Положения о распределении финансовых средств в условиях ОМС;

● разработку Положений об оплате труда работников в условиях ОМС;

● ознакомление работников с приказами под расписку;

● заключение коллективного трудового договора (контракта), защищающего права не только трудового коллектива, но и администрации, в том числе и по введению стимулирующей системы оплаты труда.

Изложенные методические подходы к определению достаточно объективных показателей оценки трудовой деятельности медицинских работников позволяют осуществлять распределение заработанных учреждением средств в соответствии с индивидуальным трудовым вкладом в совместный процесс оказания профилактической и лечебно-диагностической медицинской помощи. В определенной мере это коррекция или, в большей степени, дифференциация существующей системы оплаты труда по ЕТС в соответствии с реальными затратами (интеллектуальными, физическими, психо-эмоциональными) каждого работника на выполнение работ различной сложности.

Принципы, заложенные в основу предлагаемых методических подходов к материальному стимулированию, позволяют повысить медицинскую и экономическую эффективность деятельности лечебно-профилактического учреждения. Это обеспечивается внедрением экономически стимулируемой внутрифирменной конкуренции.

Одним из ключевых механизмов, обеспечивающих саморегуляцию данной системы, является отсутствие жестко фиксированных показателей, достижение которых подлежит премированию. В то же время сама по себе система предоставляет обширную статистическую информацию для принятия управленческих решений, направленных на повышение эффективности деятельности учреждения. При этом саморегулируемость системы материального стимулирования не исключает возможности целенаправленной реализации конкретных задач ЛПУ посредством мотивации полезной для учреждения деятельности, а также адаптации к специфике местных условий.

Как показывает опыт внедрения системы материального стимулирования, все оцениваемые показатели в течение очень быстрого периода времени возрастают в среднем на 10%. При этом подавляющее большинство медицинского персонала отмечают, что почувствовали взаимосвязь между оплатой труда, его объемом и качеством. Таким образом, внедрение стимулирующих систем оплаты труда является убедительным примером эффективности экономических методов управления.