Концепция разработана в соответствии с Конституцией и действующим законодательством Российской Федерации и резолюцией "Совещания главных рентгенологов (лучевых диагностов) субъектов Российской Федерации" от 16.04.02 г.

Как известно, сегодня лучевая диагностика (диагностическая радиология) резко изменила свое представительство в современной диагностической, да и не только диагностической, а и в лечебно-профилактической медицине.

Появился и активно вошел в практическое здравоохранение целый ряд новых технологий по лучевой диагностике. Это "ультразвук", КТ, МРТ, ПЭТ и др. Значительно расширились возможности традиционной рентгенологии благодаря внедрению в нее цифровой техники, совершенствованию обычных рентгеновских и рентгено-флюорографических аппаратов.

В то же время, характеризуя произошедшие в последние годы в специальности весьма положительные изменения, необходимо констатировать, что параллельно им начали проявлять себя и весьма существенные "негативы", в основном связанные с не всегда правильным осмыслением всех этих новаций, которые в различных странах начали проявлять себя по-разному.

Все это вызвало необходимость существенных изменений в сложившихся до 70-80 гг. ХХ столетия "определенных установок, регламентирующих службу лучевой диагностики", что активно и начало осуществляться в мире и прежде всего в странах Запада. При этом следует отметить, что в основе этих изменений были два главных обстоятельства: резко возросшие экономические затраты, благодаря появлению новых дорогостоящих технологий, и необходимость получения максимально возможной диагностической эффективности при применении каждого из ее методов.

Российское здравоохранение также не прошло мимо всех этих новаций, результатом чего и явился изданный МЗ РФ в 1991 г. Приказ № 132, "О совершенствовании службы лучевой диагностики", с учетом происходящих в ней изменений. И надо сказать, что в то время он действительно способствовал решению многих вопросов, связанных с необходимостью внесения определенных корректив в ее работу.

По прошествии вот уже более 12 лет с момента выхода этого приказа стало очевидным, что лучевая диагностика практического здравоохранения России сегодня требует целого ряда изменений.

Другими словами, речь идет о дальнейшем развитии и совершенствовании ныне действующего Приказа № 132 МЗ РФ, регламентирующего сегодня службу лучевой диагностики. Приказа, который по существу положил начало созданию в Российском здравоохранении единой специальности "лучевая диагностика", объединяющей все "старые" методы (традиционную рентгенологию, ангиографию, радионуклидную диагностику) и новые технологии (УЗИ, РКТ, МРТ и др.)

Министерству здравоохранения Российской Федерации стало совершенно очевидным, что необходима новая "Концепция" развития службы лучевой диагностики на ближайшие 8-10 лет.

В "Концепции" освещены сегодняшние проблемы службы лучевой диагностики Российской Федерации, требующие внесения в нее определенных корректив, позволяющих провести ее дальнейшее развитие в нужном направлении, что тем самым позволит значительно повысить ее эффективность, сочетающуюся с разумной экономической рентабельностью.

Рис. 1. Методы лучевой диагностики (см. версию статьи для скачивания)

Любой метод лучевой диагностики предполагает применение источника излучения, воспринимающего устройства и самого излучения, проходящего через объект исследования или исходящего из него.

В отличие от эндоскопических и аналогичных им технологий, в лучевой диагностике анализируется не видимая глазом поверхность, а внутренняя структура объекта. Она может быть аналоговой или цифровой.

Все эти общие закономерности лежат в основе объединения различных по физическим принципам получения изображения методов диагностики в одну общую специальность. В зарубежных странах она определяется как радиология (медицинская радиология, диагностическая радиология), в нашей стране – как лучевая диагностика.

Попытка решить эту проблему на основании Приказа № 132 имела лишь частичный успех. Была официально утверждена научная специальность "лучевая диагностика", лучевая терапия, кафедры рентгенологии и радиологии переименованы в кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии, но в практическом здравоохранении ситуация не изменилась.

Раздробленность и разобщенность специалистов в области лучевой диагностики, их узкая специализация в рамках одного метода исследования в ущерб интеграции и взаимодействия, типична для большинства лечебных учреждений страны.

Именно организационные проблемы службы являются сегодня одним из основных тормозов на пути развития лучевой диагностики в отечественном здравоохранении.

В чем преимущества объединения лучевых методов исследования в единую специальность "ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА"?

Ярко выраженная экономическая выгода за счет единого руководства, позволяющего более эффективно и экономично использовать определенные диагностические алгоритмы применения различных методов лучевой диагностики, среди которых много дорогостоящих.

Внедрение стандартизованных методик, уменьшение их дублирования, более полновесная разработка способов снижения дозовых нагрузок, большая объективность определения показаний к использованию различных методов лучевой диагностики, которую намного эффективнее можно осуществить в рамках единой специальности.

Исходя из того факта, что нормальное функционирование лучевой диагностики предполагает создание адекватной организационно-методической модели, в Концепции подчеркнута необходимость воссоздать ясную и эффективную вертикаль власти. Это имеет определяющее значение для решения вопросов долговременного планирования, стандартизации оборудования и проводимых исследований, обеспечения контроля за радиационной безопасностью, повышения квалификации кадров.

В Концепции этот раздел, освещен достаточно подробно. В своем выступлении хочу отметить лишь три момента:

1. Создание Координационного совета по лучевой диагностике при Министерстве по здравоохранению.

2. О Главном (внештатном) специалисте по лучевой диагностике МЗ РФ в Федеральном округе.

3. Организация Федерального окружного рентгенорадиологического центра (центр лучевой диагностики, центр медицинской радиологии).

ТЕХНИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ СЛУЖБЫ

В Концепции этот важный раздел лучевой диагностики можно обозначить двумя тезисами:

1. Основные пути модернизации технического состояния лучевой диагностики

2. Наиболее оптимальная ее комплектация с общей тенденцией к ее количественному сокращению и соответствующим увеличением нагрузки на действующую аппаратуру.

В качестве своеобразного подтверждения такого подхода приводим мнение Главных рентгенологов регионов Российской Федерации по этой проблеме.

Рис. 2. Отношение главных рентгенологов России к уменьшению числа действующих рентгеновских аппаратов с соответственным увеличением нагрузки на оставшиеся (см. версию статьи для скачивания)

Для подтверждения такого подхода к реформации технического оснащения службы лучевой диагностики приводим еще одну диаграмму.

В этом разделе Концепции сформирована позиция о более активном переходе на оснащение службы лучевой диагностики техникой для традиционной рентгенологии и флюорографии отечественных производителей.

Рис. 4. Оценка главными рентгенологами регионов России работы ряда ведущих отечественных фирм-изготовителей рентгеновской техники (см. версию статьи для скачивания)

В то же время отмечены и проявляющие себя определенные "негативы" в этой проблеме, требующие своего устранения.

Это и необходимость большего внимания к качественным показателям производимой отечественной техники. Это и ее разумное рекламирование. Это и создание "Сервисных центров" по ее техническому обслуживанию и ряд других моментов.

Излагая этот раздел службы лучевой диагностики, в Концепции дана оценка нынешнего ее обеспечения такими новыми технологиями, как РКТ и МРТ. Оно весьма неоднородно и в целом достаточно неудовлетворительно.

Своеобразной иллюстрацией этому могут служить следующие две диаграммы:

Рис. 5. Распределение РКТ и МРТ установок по отдельным (наиболее обеспеченным этой аппаратурой) регионам России (см. версию статьи для скачивания)

Рис. 6. Распределение РКТ и МРТ установок по отдельным (наименее обеспеченным этой аппаратурой) регионам России (см. версию статьи для скачивания)

В Концепции выделены принятые руководством МЗ РФ подходы к исправлению существующей ситуации по обеспечению практического здравоохранения новыми технологиями в лучевой диагностике.

В основе лежит принцип их закупки, сочетающий в себе разумную экономическую рентабельность с достаточными для практического здравоохранения диагностическими возможностями.

При этом следует отметить, что обеспечение этими технологиями можно осуществить и за счет сокращения обычных рентгенодиагностических аппаратов.

ТАБЕЛЬ ОСНАЩЕНИЯ

По существу речь идет о формировании структурных подразделений в специальности "лучевая диагностика" с созданием полновесного, учитывающего их различный уровень, соответствующего технического оснащения.

Эти усилия должны быть осуществлены в двух направлениях.

С одной стороны, это разумная деловая сертификация существующей в большом количестве "старой" техники.

С другой – параллельно в различных ЛПУ (3615) практического здравоохранения, сообразно тем задачам, которые они призваны решать, осуществить деловую расстановку всей имеющейся техники лучевой диагностики, включая модернизированную, т.н. "старую", и ту, что пришла в специальность в последние десятилетия прошлого века.

ВЗАИМООТНОШЕНИЯ МЕЖДУ СГСЭН И СЛУЖБАМИ ТЕХНИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА ТЕХНИКОЙ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ

В Концепции подчеркнуты два главных тезиса, отражающих нынешнее положение дел в этих важных разделах лучевой диагностики, и те необходимые изменения, которые следует провести с целью их корректировки.

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ

В течение последних 10 лет наблюдается бурное развитие медицинских технологий, связанных с проведением лучевых исследований. Все это объективно обусловлено прежде всего технологическими факторами. Здесь можно выделить следующие стратегические направления:

1. Совершенствование методов лучевой диагностики и их всесторонняя интеграция на основе развития компьютерных технологий.

2. Расширение сферы применения новых высокотехнологичных методов диагностики – УЗИ, РКТ, МРТ, ПЭТ.

3. Замена трудоемких и инвазивных методов с высоким риском возникновения осложнений на более технологичные и менее опасные для пациентов и персонала.

4. Быстрое и всестороннее развитие интервенционной радиологии, интеграция лучевой диагностики с другими медицинскими специальностями.

5. Максимально возможное ограничение облучения пациентов и персонала при использовании источников ионизирующего излучения в диагностических целях.

Одним из таких мероприятий является активная замена синечувствительной пленки на зеленочувствительную при проведении обычных рентгеновских исследований, позволяющей на порядок уменьшить лучевые нагрузки.

Рис. 7. Отношение главных рентгенологов России к переходу на работу с зеленочувствительной пленкой (см. версию статьи для скачивания)

СКРИНИНГ

Общеизвестна роль скрининга в выявлении наиболее распространенных и серьезных болезней. Это и туберкулез. Это и злокачественные новообразования.

Исходя из этого в Концепции значительное место уделено тем возможностям, которые дают различные методы лучевого исследования в их выявлении.

В этом контексте отмечена и подчеркнута роль современной флюорографии в скрининге и обычной первичной диагностике туберкулеза и рака легких. Значительным стимулом в пользу активного участия флюорографии в таких скрининговых обследованиях явились несомненные успехи отечественных производителей цифровых легочных флюорографов, значительно повышающих преимущества этого метода. Это и существенно меньшая лучевая нагрузка. Это и большая диагностическая эффективность.

В "Концепции" этой проблеме уделено много внимания. Даны рекомендации на дальнейшее развитие этого раздела лучевой диагностики.

Рис. 8. Отношение главных рентгенологов России к внедрению цифровой рентгенографии и ее взаимоотношениям с пленочной флюорографией (см. версию статьи для скачивания)

В "Концепции" даны рекомендации на активное замещение пленочных флюорографов цифровыми установками, но с их разумным сосуществованием на ближайшие 5-7 лет.

В подтверждение такого подхода приводим мнение главных рентгенологов Российской Федерации.

Рис. 9. Мнение главных рентгенологов России по поводу необходимости коррекции ныне существующей схемы проведения массовых флюорографических обследований населения (см. версию статьи для скачивания)

Излагая вопросы участия лучевой диагностики в скрининговых обследованиях не обойдена роль маммографии в выявлении рака молочной железы, резко увеличивающего свое представительство в современной онкологии.

Характеризуя роль лучевых методов диагностики в скрининговых обследованиях, в "Концепции" выделена поликлиническая служба практического здравоохранения, с дачей табеля ее оснащения, соответствующей аппаратурой по лучевой диагностике с первостепенным вниманием к ее участию в скрининговых поликлинических обследованиях.

КАДРЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ

В разделе "Концепции" о кадровом обеспечении службы лучевой диагностики значительное место уделено постдипломной подготовке врача – лучевого диагноста, среднего медицинского звена и инженерно-технического состава.

В настоящее время в системе Минздрава России работает:

Врачей-рентгенологов - 16 000

Врачей ультразвуковой диагностики - 8 000

Врачей-радиологов (специалистов по радионуклидной диагностике) - более 600

Средние медицинские работники - 28 000

Существующая сегодня система первичной специализации в области лучевой диагностики (краткосрочные курсы до 6-и месяцев для врачей-рентгенологов и 3,5 месяца – врачей ультразвуковой диагностики) должна быть кардинально изменена. При этом очевидно, что такое изменение не может быть сиюминутным и одномоментным для всех регионов в силу экономических причин. Сегодня должна быть поставлена цель – в течение 5-7 лет перейти к подготовке всех специалистов по лучевой диагностике в рамках клинической ординатуры.

Такой переход потребует решения ряда проблем, а именно:

1. Подготовка профессорско-преподавательского состава кафедр лучевой диагностики к новым формам обучения, материально-техническое оснащение кафедр, подготовка клинических баз для обучения ординаторов.

2. Разработка современных унифицированных программ постдипломной подготовки в клинической ординатуре с учетом современных требований.

3. На ближайшие 5-7 лет необходима разработка унифицированных программ, предназначенных для различных циклов для подготовки врача лучевого диагноста (традиционная рентгенология, рентгеновская-компьютерная и магнитно-резонансная томографии, ультразвук и т.д.). Временные параметры таких программ должны быть различными и во многом определяться состоянием базы, на которых ведется обучение.

4. Приведение в соответствие разрешенных видов профессиональной деятельности специалистов с длительностью и содержанием курса специализации.

5. Разработка критериев и форм независимой оценки профессиональных знаний и умения молодых специалистов, окончивших ординатуру, создание независимых экзаменационных комиссий на базе профессиональных ассоциаций или научных обществ.

Серьезному пересмотру должна быть подвергнута система усовершенствования специалистов в области лучевой диагностики.

Кратковременные циклы один раз в пять лет не могут восполнить пробелов непрерывного самообразования. С каждым годом эта проблема становится все более актуальной в связи с быстрыми технологическими преобразованиями, внедрением новых методов и методик, изменением экономических и правовых условий работы. Назрела очевидная необходимость создания и внедрения в практику здравоохранения системы непрерывного медицинского образования в области лучевой диагностики, общепринятой в большинстве стран.

Рис. 10. Мнение главных рентгенологов России о подготовке лучевых диагностов (см. версию статьи для скачивания)

Рис. 11. Мнение заведующих кафедрами лучевой дианостики о подготовке лучевых диагностов (см. версию статьи для скачивания)

Серьезную тревогу вызывает уровень профессионального образования средних медицинских работников и инженерно-технического состава отделений лучевой диагностики.

Крайне слаба материальная база, ощущается очевидный дефицит педагогических кадров.

Полностью отсутствует подготовка среднего медицинского персонала для кабинетов рентгеновской компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии.

Есть еще один вопрос, который нельзя обойти молчанием, говоря о кадрах службы лучевой диагностики. Речь идет о нынешней тарифной сетке, определяющей заработную плату работников этой службы и прежде всего ее среднего звена и инженерно-технического состава.

При сохранении нынешнего положения дел в самое ближайшее время возникнет очень острый дефицит кадрового обеспечения службы, уже сегодня ощущающей выраженную нехватку кадрового состава. Между тем за рубежом диагностическая радиология (аналог нашей лучевой диагностики) наиболее высоко оплачиваемая медицинская специальность.

РОЛЬ РУКОВОДИТЕЛЕЙ РЕГИОНАЛЬНЫХ ОРГАНОВ УПРАВЛЕНИЯ

Помимо сугубо специфических, характеризующих непосредственно все разделы службы лучевой диагностики (организационные, методические, кадровые, включая их профессиональную подготовку и др.) и рекомендации по их совершенствованию и развитию, в "Концепции" выделен специальный раздел, посвященный возможностям в решении всех этих проблем руководителями органов управления региональным здравоохранением.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лучевая диагностика имеет давние традиции, большие потенциальные возможности для развития в условиях реформирования своей системы здравоохранения и современных технологических преобразований. Накопившийся за последние годы груз организационных, материально-технических и профессиональных проблем требует своего незамедлительного решения. Дальнейшее затягивание этого процесса может привести к весьма серьезным и подчас непоправимым последствиям. Усилия по преодолению создавшегося положения должны быть продуманными, согласованными и ориентированными на перспективу.

Я прошу принять настоящую Концепцию, разработанную специально созданной рабочей группой и по возможности ее одобрить.