СКАЧАТЬ (453 Кб в архиве, формат - pdf) |
|
ПРИ ПУБЛИКАЦИИ МАТЕРИАЛОВ ССЫЛКА НА ИСТОЧНИК ОБЯЗАТЕЛЬНА !!! |
|
ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ОТЕЧЕСТВЕННОГО МОНИТОРА НЕРВНО-МЫШЕЧНОГО БЛОКА – “МНМБ-ДИАМАНТ”
Левшанков А. И.
Кафедра анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург
Актуальность проблемы
Поддержание адекватной миорелаксации – одного из важных компонентов анестезиологического обеспечения хирургических операций может быть осуществлено лишь при правильной методике использования миорелаксантов и проведения анестезии.
Несмотря на наличие во многих странах стандарта мониторинга нервно-мышечной проводимости (НМП) с помощью акцелеромиографии, к сожалению, до сих пор его часто не используют, особенно в нашей стране даже при частом применении дешевых и самых плохих миорелаксантов. При этом следует иметь в виду, что во многих странах до сих пор отмечено большое число осложнений, в основном из-за остаточного действия миорелаксантов. Даже в странах Европы (Великобритания, Франция), США частота остаточной кураризации составляет 33–64 % [6, 7, 10].
Если экстубация проводится только по клиническим данным, то в 45% случаев обнаруживаются признаки остаточной кураризации, TOF<0,9 [7]. Мониторинг НМП позволяет сократить число пациентов с остаточным блоком в послеоперационном периоде [8, 11], а применение только антихолинэстеразных препаратов (без мониторинга НМП) – часто не всегда [11].
Безопасность пациента гарантирована, только если TOF > 0,9. TOF ≥ 0,9 – современный стандарт восстановления НМП при использовании миорелаксантов. При TOF менее 0,9 нарушаются вентиляционный ответ на гипоксию, глотательные рефлексы, вентиляция, возникает риск обструкции дыхательных путей и, как результат – увеличение заболеваемости и смертности.
Еще в 2003 г. [9] L.I. Eriksson писал: “Пора переходить от дискуссий к действию и внедрять объективный нервно-мышечный мониторинг во все операционные...; его использование может значительно улучшить исходы лечения больных”. Однако и в последующие годы остаточная кураризация колебалась от 18 до 88% [12].
Несмотря на применение нервно-мышечных стимуляторов для объективного контроля НМП пациента во время анестезии впервые описано Т.Н. Christie и Н.С. Churchill-Davidson более 40 лет назад, и достаточное количество аргументов в их пользу, этот вид анестезиологического мониторинга все-таки остается скорее исключением, чем правилом.
Таким образом, актуальным является не только использование предсказуемых, управляемых миорелаксантов (рокурония, цисатракурия, векурония), но и мониторинг НМП, который в нашей стране зачастую был невозможен из-за отсутствия оборудования [1–5].
Цель работы – представить пятилетний опыт использования отечественного монитора нервно-мышечного блока МНМБ-ДИАМАНТ, который в течение 2004-08 гг. был разработан ЗАО “Диамант” (директор – Н.Ю. Волков) совместно с автором данной работы. После клинических испытаний в 1999 г. монитор подготовлен к серийному выпуску (рис. 1): рег. уд. №ФСР 2010/08199 от 20.07.2010, сертификат соответствия №РОСС RU.ME77.B06921 #0449183, изготовитель серийного выпуска – ЗАО “ДИАМАНТ”, СПб.
Объект и методика исследования
Анализу подвергнуты 333 пациента, у которых использовали МНМБ во время различных хирургических операций в условиях анестезии с миорелаксацией и ИВЛ. Проведены также синхронные обследования больных с помощью аналогичных зарубежных мониторов фирмы “
Organon Teknika” (“TOF-GUARD”, и TOF-Watch, которые нами использовались более 15 лет).Оценивали клинически глубину нервно-мышечного блока, точность измерений момента наступления полной мышечной релаксации после введения миорелаксанта и момента восстановления нервно-мышечной проводимости в конце операции.
Проведена сравнительная оценка НМП групп только с клиническим контролем (КК) с группами с дополнительным мониторным контролем миоплегии с помощью МНМБ (МК).
Основные задачи, которые были поставлены и решены при разработке “МНМБ-Диамант”
• организационные:
1) найти возможность разработки при отсутствии целевого государственного заказа и финансирования;
2) разработать монитор, который не уступал бы зарубежному аналогу (“
TOF-GUARD” и “TOF-Watch”);3) провести апробацию монитора;
4) подготовить и наладить серийное производство монитора.
• функционального предназначения:
1) соответствие МНМБ основным требованиям ТТЗ и МТХ “
TOF-GUARD” и TOF-Watch;2) достаточность сведений для специалиста в эксплуатационной документации;
3) целесообразность комплектности;
4) степень выполнения требований предназначения;
5) удобство эксплуатации и технического обслуживания;
6) стабильность, безопасность и надежность в работе;
7) возможность дезинфекции наружных поверхностей; защищенность МНМБ от ошибочных действий обслуживающего персонала;
8) быстрое развертывание и свертывание МНМБ.
Результаты
Анализ наших исследований выявил:
1) соответствие полученных данных клиническому состоянию больных;
2) надежную и удобную фиксацию электродов;
3) высокие эксплуатационные характеристики;
4) удобство в управлении;
5) информативность исследований, выводимых на бумагу;
6) легкость дезинфекции;
7) надежность работы МНМБ;
8) при подключении проводов устройства (стимулятора) к электродам исключается необходимость их цветовых различий и подсоединения красного электрода только проксимально, а черного
– дистально, как это требуется у “TOF-GUARD”;9) достаточные возможности управления программой в части заполнения и коррекции карты пациента;
10) данные исследования в виде таблицы и графического изображения с пометками вводимого препарата
– “П” (например, миорелаксанта, прозерина) и события – “С” (например, интубация, начало и конец операции, зкстубация) регистрируются на “Flesh-карте” в соответствии с реальным временем суток (рис. 2-3), которые после обработки, просмотра, коррекции и занесения текстового заключения легкодоступны для хранения в архиве, печатания и передачи данных в другие программы.Эти данные понятны при проверке и наиболее полно соответствует направлениям
GCP (Good Clinical Practice).Следует отметить возможным проведение исследования у пациентов без предварительного медикаментозного воздействия.
Изменение показателей НМП во время операции в условиях анестезии с клиническим контролем миорелаксации (1-я группа, n=11)) и с мониторингом с помощью “МНМБ-ДИАМАНТ” (2-я группа, n=18)
Показатели |
Группа |
Средние величины (x±m) показателей на этапах исследования |
||||||
1 исх., при введении миорел. |
2 перед интуб. |
3 начало операции |
4 конец операции |
5 декураризация |
6 экстубация |
7 полное восст. НМП |
||
Tw1, % |
1 |
94±5,15 |
36±8,74* |
8±4,77* |
52±14,43* |
48±13,11* |
84±17,59 |
95±7,98 |
2 |
89±4,2 |
4±1,3* ** |
17±7,14* |
74±10,03 |
62±13,27 |
97±10,79 |
108±4,69 |
|
TOF, % |
1 |
100±0 |
53±13,43* |
1±1,27 |
45±15,16 |
27±13,25 |
67±10,13 |
96±1,57 |
2 |
100±0 |
0±0* ** |
0±0* |
68±8,96* |
39±10,97* |
99±0,57** |
100±0,06 |
|
Т, мин |
1 |
0±0 |
3,25±0,34 |
26±3,01 |
89±12,31 |
86±11,85 |
98±12,97 |
107±10,53 |
2 |
0±0 |
4,6±0,34 |
48±4,38 |
193±25,88 |
147±19,85 |
197±25,53 |
196±25,53 |
Это достигается в режиме одноразрядной стимуляции (
ST) выбором достаточной пороговой ответной реакции путем постепенного увеличения силы импульса: подбора уровня напряжения с 0 mA до получения достаточной реакции между импульсами, но при этом сила переменного тока не должна вызывать болевого дискомфорта у пациента. Это подтверждено в наших исследованиях у больных с миастенией.В наших исследованиях также подтверждено, что по клиническим признакам даже опытные анестезиологи часто не могут оценить степень миоплегии и восстановление НМП, особенно при использовании дешевого, но плохо прогнозируемого миоорелаксанта. Так, например, при нейрохирургических операциях с использованием веропипекурония интубацию проводили у 45% больных при отсутствии тотальной миорлаксации (
TOF=93%), а экстубацию – при наличии выраженного остаточного действия миорелаксанта (TOF=56%), чего не наблюдали при применении “МНМБ-ДИАМАНТ” (табл. 1).В случае мониторинга НМП миорелаксация во время операции была оптимальной, время от окончания операции до экстубации сокращалось с 9 до 4 мин, и до безопасного восстановления НМП
– от 18 до 3 мин, что позволило устранить дискомфорт у пациента во время экстубации (несмотря на более продолжительную операцию). Сравниваемые группы, кроме метода контроля НМП и продолжительности операции, были равноценными.Также были обследованы больные по специальной 10 балльной системе оценки качества миоплегии, где результаты показали в первой группе 6,5, а во второй
– 8,7 баллов при максимальных 10 баллах.Выводы и рекомендации
1. Отечественный монитор нервно-мышечного блока “МНМБ-ДИАМАНТ” отвечает современным требованиям, надежен и прост в обращении, обеспечивает достаточную точность и оперативность получения результатов исследований во всех режимах работы.
2. Компактность и высокая помехозащищенность аппаратуры обеспечивают удобство применения и надежную работу монитора.
3. Высокая точность измерений с помощью монитора и возможность сохранения результатов текущих измерений на карте памяти, переноса их в ПК и хранения в архиве позволяет использовать его при выполнении научных исследований, в лечебном и учебном процессах.
4. Использование монитора нервно-мышечного блока позволяет в оптимальных условиях проводить интубацию трахеи и миорелаксацию во время операции, существенно сократить время от конца операции до восстановления безопасного уровня нервно-мышечной проводимости и до экстубации, повысить комфортность выведения пациента из анестезии при хирургических операциях.
5. Монитор нервно-мышечного блока “МНМБ-ДИАМАНТ” может быть включен в стандарт минимального мониторинга для непрерывного контроля нервно-мышечной проводимости при использовании миорелаксантов.
Литература
1. Ванина С.В. Современные недеполяризующие миорелаксанты в кардиохирургии / С.В. Ванина
[и др.] // Анестезиология и реаниматология.
– 2002. – № 5. – C. 24–29.2. Дешко Ю.В. Применение недеполяризующих миорелаксантов средней продолжительности действия в абдоминальной хирургии / Ю.В. Дешко
[и др.] // Анестезиология и реаниматология.
– 2006. –№ 5.
– C. 66–70.3. Думнов, А.Г. Фармакоэкономическое обоснование рационального использования миорелаксантов при оказании анестезиологической помощи
/ А.Г. Думнов// Дисс. … канд. мед. наук.
– СПб.: ВМА. – 2011. – 115 с.4. Козлов И.А. Рокурониум (эсмерон) при анестезиологическом обеспечении операций с искусственным кровообращением / И.А. Козлов [и др.]// Анестезиология и реаниматология.
– 2002. –№ 5.
– C. 30–33.5.5. Левшанков А.И. Выбор миорелаксантов и степени миорелаксации при оказании анестезиологической и реаниматологической помощи / А.И. Левшанков, Ю.С. Полушин // Актуальные вопросы оказания анестезиологической и реаниматологической помощи.
– СПб., 2001. – С. 4–28.6. Cammu D. Postoperative residual curarization with cisatracurium and rocuronium infusions /
D. Cammu [et al.]/ / Eur. J. Anaesth. – 2002. –
№ 19. – Р. 129–134.
7. Debaene B. Residual paralysis in the PACU after a single intubating dose of nondepo-larizing muscle relaxant with an intermediate duration of action /
B. Debaene [et al.] // Anesthe-siology. – 2003. –
Vol. 98. – Р. 1042–1048.
8. Gätke M.R. Postoperative muscle paralysis after rocuronium: less residual block when acceleromyography is used / M.R. Gätke [et al.] // Acta. Anaesthesiol. Scand. – 2002. – Vol. 46, ¹
2. – Р. 207–213.9. Eriksson L.I. Evidence-based practice and neuromuscular monitoring: It’s time for routine quantitative assessment / L.I.Eriksson // Anesthesiology. – 2003. – Vol. 98 – Р. 1037–1039.
10. Hayes A.H. Postoperative residual block after intermediate-acting neuromuscular blocking drugs / А.Н. Hayes [et al.] // Anaesthesia. – 2001. – Vol. 56, № 4. – Р. 312–318.
11. Kim K.S. Residual paralysis induced by either vecuronium or rocuronium after re-versal with pyridostigmine / K.S. Kim [et al.] // Anesth. Analg. – 2002. – Vol. 95, № 6. – Р. 1656–1660.
12. Claudius C. The undesirable effects of neuromuscular blocking drugs / C. Claudius, L.N. Garvey and J. Viby-Mogensen // Anaesthesia. – 2009. – Vol. 64, № 4. – (Suppl 1) – pages 10–21.
anlev
@inbox.ru+7 (951) 675-21-92
Левшанков Анатолий Ильич