СКАЧАТЬ (453 Кб в архиве, формат - pdf)

"Медицинские изделия" №1(8) январь/февраль 2014 г.

ПРИ ПУБЛИКАЦИИ МАТЕРИАЛОВ ССЫЛКА НА ИСТОЧНИК ОБЯЗАТЕЛЬНА !!!

ПОДПИСКА НА ЖУРНАЛ

САЙТ МЕДРЕЕСТР - УДОБНЫЙ ПОИСК МЕДТЕХНИКИ И ТОРГУЮЩИХ ФИРМ


ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ОТЕЧЕСТВЕННОГО МОНИТОРА НЕРВНО-МЫШЕЧНОГО БЛОКА – “МНМБ-ДИАМАНТ”

Левшанков А. И.

Кафедра анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург

Актуальность проблемы

Поддержание адекватной миорелаксации – одного из важных компонентов анестезиологического обеспечения хирургических операций может быть осуществлено лишь при правильной методике использования миорелаксантов и проведения анестезии.

Несмотря на наличие во многих странах стандарта мониторинга нервно-мышечной проводимости (НМП) с помощью акцелеромиографии, к сожалению, до сих пор его часто не используют, особенно в нашей стране даже при частом применении дешевых и самых плохих миорелаксантов. При этом следует иметь в виду, что во многих странах до сих пор отмечено большое число осложнений, в основном из-за остаточного действия миорелаксантов. Даже в странах Европы (Великобритания, Франция), США частота остаточной кураризации составляет 33–64 % [6, 7, 10].

Если экстубация проводится только по клиническим данным, то в 45% случаев обнаруживаются признаки остаточной кураризации, TOF<0,9 [7]. Мониторинг НМП позволяет сократить число пациентов с остаточным блоком в послеоперационном периоде [8, 11], а применение только антихолинэстеразных препаратов (без мониторинга НМП) – часто не всегда [11].

Безопасность пациента гарантирована, только если TOF > 0,9. TOF ≥ 0,9 – современный стандарт восстановления НМП при использовании миорелаксантов. При TOF менее 0,9 нарушаются вентиляционный ответ на гипоксию, глотательные рефлексы, вентиляция, возникает риск обструкции дыхательных путей и, как результат – увеличение заболеваемости и смертности.

Еще в 2003 г. [9] L.I. Eriksson писал: “Пора переходить от дискуссий к действию и внедрять объективный нервно-мышечный мониторинг во все операционные...; его использование может значительно улучшить исходы лечения больных”. Однако и в последующие годы остаточная кураризация колебалась от 18 до 88% [12].

Несмотря на применение нервно-мышечных стимуляторов для объективного контроля НМП пациента во время анестезии впервые описано Т.Н. Christie и Н.С. Churchill-Davidson более 40 лет назад, и достаточное количество аргументов в их пользу, этот вид анестезиологического мониторинга все-таки остается скорее исключением, чем правилом.

Таким образом, актуальным является не только использование предсказуемых, управляемых миорелаксантов (рокурония, цисатракурия, векурония), но и мониторинг НМП, который в нашей стране зачастую был невозможен из-за отсутствия оборудования [1–5].

Цель работы – представить пятилетний опыт использования отечественного монитора нервно-мышечного блока МНМБ-ДИАМАНТ, который в течение 2004-08 гг. был разработан ЗАО “Диамант” (директор – Н.Ю. Волков) совместно с автором данной работы. После клинических испытаний в 1999 г. монитор подготовлен к серийному выпуску (рис. 1): рег. уд. №ФСР 2010/08199 от 20.07.2010, сертификат соответствия №РОСС RU.ME77.B06921 #0449183, изготовитель серийного выпуска – ЗАО “ДИАМАНТ”, СПб.

Объект и методика исследования

Анализу подвергнуты 333 пациента, у которых использовали МНМБ во время различных хирургических операций в условиях анестезии с миорелаксацией и ИВЛ. Проведены также синхронные обследования больных с помощью аналогичных зарубежных мониторов фирмы “Organon Teknika” (“TOF-GUARD”, и TOF-Watch, которые нами использовались более 15 лет).

Оценивали клинически глубину нервно-мышечного блока, точность измерений момента наступления полной мышечной релаксации после введения миорелаксанта и момента восстановления нервно-мышечной проводимости в конце операции.

Проведена сравнительная оценка НМП групп только с клиническим контролем (КК) с группами с дополнительным мониторным контролем миоплегии с помощью МНМБ (МК).

Основные задачи, которые были поставлены и решены при разработке “МНМБ-Диамант”

• организационные:

1) найти возможность разработки при отсутствии целевого государственного заказа и финансирования;

2) разработать монитор, который не уступал бы зарубежному аналогу (“TOF-GUARD” и “TOF-Watch”);

3) провести апробацию монитора;

4) подготовить и наладить серийное производство монитора.

• функционального предназначения:

1) соответствие МНМБ основным требованиям ТТЗ и МТХ “TOF-GUARD” и TOF-Watch;

2) достаточность сведений для специалиста в эксплуатационной документации;

3) целесообразность комплектности;

4) степень выполнения требований предназначения;

5) удобство эксплуатации и технического обслуживания;

6) стабильность, безопасность и надежность в работе;

7) возможность дезинфекции наружных поверхностей; защищенность МНМБ от ошибочных действий обслуживающего персонала;

8) быстрое развертывание и свертывание МНМБ.

Результаты

Анализ наших исследований выявил:

1) соответствие полученных данных клиническому состоянию больных;

2) надежную и удобную фиксацию электродов;

3) высокие эксплуатационные характеристики;

4) удобство в управлении;

5) информативность исследований, выводимых на бумагу;

6) легкость дезинфекции;

7) надежность работы МНМБ;

8) при подключении проводов устройства (стимулятора) к электродам исключается необходимость их цветовых различий и подсоединения красного электрода только проксимально, а черного – дистально, как это требуется у “TOF-GUARD”;

9) достаточные возможности управления программой в части заполнения и коррекции карты пациента;

10) данные исследования в виде таблицы и графического изображения с пометками вводимого препарата – “П” (например, миорелаксанта, прозерина) и события – “С” (например, интубация, начало и конец операции, зкстубация) регистрируются на “Flesh-карте” в соответствии с реальным временем суток (рис. 2-3), которые после обработки, просмотра, коррекции и занесения текстового заключения легкодоступны для хранения в архиве, печатания и передачи данных в другие программы.

Эти данные понятны при проверке и наиболее полно соответствует направлениям GCP (Good Clinical Practice).

Следует отметить возможным проведение исследования у пациентов без предварительного медикаментозного воздействия.

Изменение показателей НМП во время операции в условиях анестезии с клиническим контролем миорелаксации (1-я группа, n=11)) и с мониторингом с помощью “МНМБ-ДИАМАНТ” (2-я группа, n=18)

Показатели

Группа

Средние величины (x±m) показателей на этапах исследования

1

исх., при

введении

миорел.

2

перед

интуб.

3

начало

операции

4

конец

операции

5

декураризация

6

экстубация

7

полное

восст. НМП

Tw1, %

1

94±5,15

36±8,74*

8±4,77*

52±14,43*

48±13,11*

84±17,59

95±7,98

2

89±4,2

4±1,3* **

17±7,14*

74±10,03

62±13,27

97±10,79

108±4,69

TOF, %

1

100±0

53±13,43*

1±1,27

45±15,16

27±13,25

67±10,13

96±1,57

2

100±0

0±0* **

0±0*

68±8,96*

39±10,97*

99±0,57**

100±0,06

Т, мин

1

0±0

3,25±0,34

26±3,01

89±12,31

86±11,85

98±12,97

107±10,53

2

0±0

4,6±0,34

48±4,38

193±25,88

147±19,85

197±25,53

196±25,53

 

Это достигается в режиме одноразрядной стимуляции (ST) выбором достаточной пороговой ответной реакции путем постепенного увеличения силы импульса: подбора уровня напряжения с 0 mA до получения достаточной реакции между импульсами, но при этом сила переменного тока не должна вызывать болевого дискомфорта у пациента. Это подтверждено в наших исследованиях у больных с миастенией.

В наших исследованиях также подтверждено, что по клиническим признакам даже опытные анестезиологи часто не могут оценить степень миоплегии и восстановление НМП, особенно при использовании дешевого, но плохо прогнозируемого миоорелаксанта. Так, например, при нейрохирургических операциях с использованием веропипекурония интубацию проводили у 45% больных при отсутствии тотальной миорлаксации (TOF=93%), а экстубацию – при наличии выраженного остаточного действия миорелаксанта (TOF=56%), чего не наблюдали при применении “МНМБ-ДИАМАНТ” (табл. 1).

В случае мониторинга НМП миорелаксация во время операции была оптимальной, время от окончания операции до экстубации сокращалось с 9 до 4 мин, и до безопасного восстановления НМП – от 18 до 3 мин, что позволило устранить дискомфорт у пациента во время экстубации (несмотря на более продолжительную операцию). Сравниваемые группы, кроме метода контроля НМП и продолжительности операции, были равноценными.

Также были обследованы больные по специальной 10 балльной системе оценки качества миоплегии, где результаты показали в первой группе 6,5, а во второй – 8,7 баллов при максимальных 10 баллах.

Выводы и рекомендации

1. Отечественный монитор нервно-мышечного блока “МНМБ-ДИАМАНТ” отвечает современным требованиям, надежен и прост в обращении, обеспечивает достаточную точность и оперативность получения результатов исследований во всех режимах работы.

2. Компактность и высокая помехозащищенность аппаратуры обеспечивают удобство применения и надежную работу монитора.

3. Высокая точность измерений с помощью монитора и возможность сохранения результатов текущих измерений на карте памяти, переноса их в ПК и хранения в архиве позволяет использовать его при выполнении научных исследований, в лечебном и учебном процессах.

4. Использование монитора нервно-мышечного блока позволяет в оптимальных условиях проводить интубацию трахеи и миорелаксацию во время операции, существенно сократить время от конца операции до восстановления безопасного уровня нервно-мышечной проводимости и до экстубации, повысить комфортность выведения пациента из анестезии при хирургических операциях.

5. Монитор нервно-мышечного блока “МНМБ-ДИАМАНТ” может быть включен в стандарт минимального мониторинга для непрерывного контроля нервно-мышечной проводимости при использовании миорелаксантов.

Литература

1. Ванина С.В. Современные недеполяризующие миорелаксанты в кардиохирургии / С.В. Ванина

[и др.] // Анестезиология и реаниматология. – 2002. – № 5. C. 24–29.

2. Дешко Ю.В. Применение недеполяризующих миорелаксантов средней продолжительности действия в абдоминальной хирургии / Ю.В. Дешко

[и др.] // Анестезиология и реаниматология. – 2006. 

№ 5. C. 66–70.

3. Думнов, А.Г. Фармакоэкономическое обоснование рационального использования миорелаксантов при оказании анестезиологической помощи

/ А.Г. Думнов// Дисс. … канд. мед. наук. – СПб.: ВМА. – 2011. – 115 с.

4. Козлов И.А. Рокурониум (эсмерон) при анестезиологическом обеспечении операций с искусственным кровообращением / И.А. Козлов [и др.]// Анестезиология и реаниматология. – 2002. 

№ 5. C. 30–33.5.

5. Левшанков А.И. Выбор миорелаксантов и степени миорелаксации при оказании анестезиологической и реаниматологической помощи / А.И. Левшанков, Ю.С. Полушин // Актуальные вопросы оказания анестезиологической и реаниматологической помощи. – СПб., 2001. – С. 4–28.

6. Cammu D. Postoperative residual curarization with cisatracurium and rocuronium infusions /

D. Cammu [et al.]/ / Eur. J. Anaesth. – 2002. –

№ 19. – Р. 129–134.

7. Debaene B. Residual paralysis in the PACU after a single intubating dose of nondepo-larizing muscle relaxant with an intermediate duration of action /

B. Debaene [et al.] // Anesthe-siology. – 2003. –

Vol. 98. – Р. 1042–1048.

8. Gätke M.R. Postoperative muscle paralysis after rocuronium: less residual block when acceleromyography is used / M.R. Gätke [et al.] // Acta. Anaesthesiol. Scand. – 2002. – Vol. 46, ¹ 2. – Р. 207–213.

9. Eriksson L.I. Evidence-based practice and neuromuscular monitoring: It’s time for routine quantitative assessment / L.I.Eriksson // Anesthesiology. – 2003. – Vol. 98 – Р. 1037–1039.

10. Hayes A.H. Postoperative residual block after intermediate-acting neuromuscular blocking drugs / А.Н. Hayes [et al.] // Anaesthesia. – 2001. – Vol. 56, № 4. – Р. 312–318.

11. Kim K.S. Residual paralysis induced by either vecuronium or rocuronium after re-versal with pyridostigmine / K.S. Kim [et al.] // Anesth. Analg. – 2002. – Vol. 95, № 6. – Р. 1656–1660.

12. Claudius C. The undesirable effects of neuromuscular blocking drugs / C. Claudius, L.N. Garvey and J. Viby-Mogensen // Anaesthesia. – 2009. – Vol. 64, № 4. – (Suppl 1) – pages 10–21.

anlev@inbox.ru

+7 (951) 675-21-92

Левшанков Анатолий Ильич