В настоящее время лабораторная диагностика, так называемая In Vitro Diagnostics (IVD), является одной из самых высокотехнологичных и динамично развивающихся отраслей медицины. Наряду с такими мировыми тенденциями в IVD как широкое внедрение в клиническую практику современных высокозатратных диагностических технологий, прослеживается четкая установка на повышение эффективности исследований, поиск индикаторов качества лабораторного процесса, а также сокращение затрат и борьба с потерями [1].

Рост расходов на здравоохранение, связанный со старением населения, расширением социальных гарантий, внедрением дорогостоящих медицинских исследований диктует необходимость применения новых технологий управления и оптимизации лабораторных процессов, которые позволят сократить затраты и повысить экономическую эффективность. Также этому способствует повышение хозяйственной самостоятельности медицинских учреждений и возможность свободного выбора лечебно-профилактического учреждения пациентом с реализацией принципа “деньги идут за пациентом” [2, 3].

Одной из таких технологий управления является концепция “Бережливое производство” – инструмент управления, позволяющий достичь высокого уровня производственной системы и, как результат, увеличить эффективность производства.

Бережливое производство – ЛИН (lean production, lean manufacturing – англ. lean – постный, стройный, без жира). В России с 2004 года принят перевод “бережливое”, хотя ранее встречались варианты “стройное”, “щадящее”, “рачительное”, сейчас встречается вариант с транслитом “лин” – концепция менеджмента, созданная на Toyota и обеспечивающая наиболее эффективное использование ограниченных ресурсов [4].

В соответствии с концепцией ЛИН, всю деятельность предприятия можно классифицировать на операции и процессы, добавляющие ценность для потребителя, и операции и процессы, не добавляющие ценности для потребителя. Следовательно, всё, что не добавляет ценности для потребителя, с точки зрения ЛИН, классифицируется как потери, и должно быть сокращено или устранено. На сегодняшний день “бережливое производство” отвечает главному запросу со стороны различных видов деятельности – повышению эффективности при условии ограниченности всех видов ресурсов [5]. Принципы ЛИН оказались эффективными не только в промышленном бизнесе, но и в других областях, особенно в медицине. По экспертным оценкам от 25 до 40% исследований назначается необоснованно, многие лабораторные анализы дублируются, закупается больше реагентов и расходных материалов, чем используется в течение их срока годности. Внедрение механизмов улучшений позволяет минимизировать потери [3].

В 2006 году по инициативе Lean Enterprise Academy (Великобритания) состоялась первая в ЕС конференция по проблеме внедрения “Лин культуры” в сфере здравоохранения [4, 6]. Были сформулированы задачи ЛИН в медицине:

• создавать больше продуктов или услуг, свободных от дефектов;

• снижать или устранять потери и увеличить эффективность;

• повышать удовлетворенность у пациентов и работников;

• снижать затраты;

• повышать безопасность пациентов [4].

Любая деятельность, которая на входе имеет некие ресурсы, задачу, а на выходе – результат переработки данных ресурсов, то есть продукт, может быть названа бизнес-процессом [7].

Одной из основных задач лаборатории является выделение, идентификация возбудителя инфекционного процесса у пациентов стационара и амбулаторных пациентов. Лаборатория для этого имеет ресурсы – квалифицированный персонал, оборудование, расходные материалы, питательные среды. На выходе – результат бактериологического исследования: выделенный патоген с чувствительностью к антибиотикам, выявленными механизмами резистентности. Следовательно, деятельность бактериологической лаборатории также может быть отнесена к бизнес-процессам. Идеология ЛИН, как показывает опыт, успешно применяется на любом этапе бизнес-процессов, что и определило наше решение сделать в этом направлении первые шаги.

Проанализировав все этапы бактериологических процессов в нашей лаборатории, мы остановили свой выбор на преаналитическом этапе работы лаборатории, как на наиболее подходящем, с нашей точки зрения, для внедрения элементов бережливого производства.

К процедурам преаналитического этапа относится такой сложный процесс как приготовление питательных сред, как никакой другой сходный с производством: заказами, закупками, изготовлением, браком, запасами.

В ЛИН технологиях выделяют 8 видов потерь. Все восемь видов потерь характерны и процессам в отделении питательных сред и средоварения [5]:

1. Потери перепроизводства – приготовление избыточного количества питательных сред без учета количества доставленных биоматериалов и необходимого количества тестов ведет к потерям: среды высыхают, теряют свои свойства при хранении, могут прорастать микроорганизмами из внешней среды.

2. Потери транспортировки материалов – избыточное перемещение расходных материалов, сухих питательных сред, приготовленных основ.

3. Потери ожидания – в момент стерилизации питательных сред и ожидания охлаждения перед разливом не осуществляется иная производственная деятельность.

4. Потери из-за запасов – лаборатория обладает, как правило, избыточными запасами питательных сред и добавок к ним, часть из которых имеет истекшие сроки годности, а часть придет в негодность.

5. Потери из-за дефектов – брак из-за некачественно сваренных сред, разлива питательной среды низкой температуры.

6. Потери из-за лишних передвижений персонала (либо не связанных напрямую с осуществлением производственной деятельности, либо из-за не отлаженности производственного процесса).

7. Потери творческого потенциала (неполное использование возможностей человеческого ресурса).

8. Процессы – лишние процессы, изменчивость процесса – использование основ питательных сред разных производителей, разная рецептура приготовления или внесения добавок, различные режимы стерилизации.

Отделение приготовления питательных сред нашей лаборатории – это более 100000 чашек Петри с плотными питательными средами в год, более 80000 пробирок с жидкими и полужидкими питательными средами в год, 1,5 ставки лабораторного медицинского техника с высшей категорией и 0,25 ставки врача – бактериолога для проведения регулярного внутреннего контроля качества питательных сред. Наша лаборатория не оснащена автоматическими средоварками, модулем с перистальтическим насосом для разлива питательных сред. Все операции по приготовлению питательных сред проводятся вручную и также вручную разливаются. С этого участка лабораторного процесса и было решено начать внедрение ЛИН технологий в нашей бактериологической лаборатории.

Питательные среды, приготовленные в лаборатории подлежат внутрилабораторному контролю качества [8]. Определен перечень питательных сред, для которых необходимо проводить контроль в обязательном порядке и в полном объеме. Это среды, приготовленные в лаборатории из основ путем регидратации, стерилизации с добавлением реагентов и добавок (дефибринированной крови, ростовых селективных добавок). Также обязательному внутрилабораторному контролю качества подлежат среды специального назначения – для определения чувствительности к антибиотикам (агар Мюллера-Хинтон с кровью или без крови).

Использование готовых питательных сред давно стало рядовой мировой практикой микробиологов. Готовые питательные среды, предназначенные для диагностики, выпускает сторонний сертифицированный производитель, ответственный за качество и диагностическую эффективность продукта. Достоинства такого подхода в организации работы бактериологической лаборатории очевидны. Это экономия ресурсов и площадей, экономия рабочего времени персонала, экономия расходов на проведение контроля качества питательных сред.

Приняв решение о внедрении элементов бережливого производства, мы просчитали ориентировочную себестоимость одной из самых часто используемых питательных сред “5% кровяной агар”. Его применение включено в протоколы исследования практически для всех биоматериалов, которые поступают в лабораторию.

Нами был проведен хронометраж рабочего времени на приготовление “5% кровяного агара” на протяжении месяца (2 раза в неделю 8 процессов приготовления). Произведен расчет прямых затрат для приготовления: стоимость 1 чашки Петри стерильной одноразовой, стоимость сухой основы, крови крупного рогатого скота (КРС), дистиллированной воды. Также к прямым затратам были отнесены заработная плата сотрудников, участвующих в процессе приготовления, начисления на заработную плату.

В прямые затраты мы включили и затраты на проведение контроля качества приготовленного агара. Это время на его проведение, затраты на расходные материалы (пипетки, наконечники, шпателя). В расчеты не были включены затраты на приобретение контрольных штаммов микроорганизмов и на поддержание их жизнедеятельности.

Также ориентировочно были подсчитаны и косвенные затраты (траты на обучение персонала, обслуживание оборудования, посуда, используемая в процессе приготовления, коммунальные затраты). В расчет не были включены фактические косвенные затраты по содержанию зданий.

На рис.1 представлена ориентировочная ценовая составляющая 5% кровяного агара: 63% цены – это стоимость чашки, сухой основы и КРС, 27% – затраты на проведение контроля качества. С использованием донорской крови 50% и 30% соответственно. Просчитав и проанализировав все затраты, мы соотнесли их со стоимостью продаваемой готовой питательной среды в чашках Петри и пришли к выводу о целесообразности закупать готовый “5% кровяной агар”. Аналогичным образом нами была просчитана себестоимость агара Мюллера-Хинтон, шоколадного агара – тех питательных сред, которые используются в лаборатории в больших объемах и для которых необходимо проводить контроль качества.

В настоящее время большую часть питательных сред мы используем уже готовыми в чашках – это 60%. 40% питательных сред готовим самостоятельно – это жидкие и полужидкие питательные среды в пробирках, хромогенные и селективные питательные среды (Рис. 2).

Одним из способов сокращения потерь в ЛИН технологиях является принцип “точно вовремя” –запас изделий должен пополнятся только по мере их потребления: сведение к минимуму незавершенного производства и складирование запасов. Выгодней держать в запасе небольшое число изделий и пополнять эти запасы по мере того, как их используют.

До начала внедрения принципов ЛИН в лаборатории технология приготовления сред заключалась в приготовлении значительного объема питательных сред, которые разливались во флаконы по 500 мл и использовались затем по мере необходимости путем растапливания на водяной бане и разлива по чашкам. Запасы делались большими, флаконы со средами занимали большой объем. При хранении среды могли прорастать микроорганизмами из внешней среды, высыхали. Просчитав время на растапливание твердых сред во флаконах, затраты электроэнергии, возможный брак при несоблюдении режима разогрева питательных сред до необходимой температуры, было принято решение о необходимости сокращения до необходимого минимума запасов приготовленных питательных сред.

Еще одним шагом внедрения сберегающих технологий явилось использование при посевах двухсекционных чашек Петри. Посевы на кишечную группу, клинических биоматериалов, проб смывов с объектов окружающей среды на двухсекционные чашки Петри с двумя разными средами – это ещё один из способов сокращения потерь в бактериологической лаборатории по принципам ЛИН технологии (Рис. 3, 4).

При их использовании сокращается время на маркировку, уменьшается загруженность инкубаторов и это создает удобство при просмотре посевов и дальнейшей работе с культурами микроорганизмов, снижает вероятность ошибок.

Руководствуясь главными принципами ЛИН менеджмента и сделав первые шаги в применении технологий улучшения, мы уже можем подвести первые итоги от внедрения ЛИН в работу бактериологической лаборатории:

1. Экономия рабочего времени персонала и освобождение персонала от трудоемкого ручного процесса приготовления питательных сред в больших объемах;

2. Экономия рабочего времени на проведение контроля качества и расходных материалов для его проведения;

3. Использование 2-х секционных чашек с двумя разными питательными средами сокращает время на маркировку посевов, уменьшает загруженность инкубаторов, создает удобство при просмотре посевов, сводит к минимуму возможность ошибок при работе с чашками, где биоматериал от одного пациента посеян на одной чашке;

4. Сокращение до необходимого минимума запасов приготовленных питательных сред экономит электроэнергию, время персонала и снижает вероятность брака.

ЛИТЕРАТУРА

1. Нишевой обзор рынка “Диагностическая медицина” РВК Приложение № 5, Москва, 2012; с. 15-28.

2. И. М. Бурыкин, А. Ю. Вафин, Р. Х. Хафизьянова. Повышение эффективности менеджмента учреждений здравоохранения в современных условиях на основе принципов бережливого производства. Фундаментальные исследования 2013; 7: 523-529.

3. Я. В. Данильченко, Т. С. Костомарова. Бережливое производство – новая управленческая технология учреждений здравоохранения. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний 2014; 3: 41.

4. Е. Савкова. Философия ЛИН – современный подход к ресурсосбережению при разработке маркетинговых сиратегий. Маркетинг. Идеи и технологии. 2008; 6: 14-20

5. Д. П. Вумек, Д. Джонс. Бережливое производство: Как избавиться от потерь и добиться процветания вашей компании. М.: Альпина Бизнес. Букс; 2005: 473 с.

6. Solutions to the Healthcare Quality Crisis: Cases and Examples of Lean Six Sigma in Healthcare. S;ren Bisgaard, editor (http://asq.org/quality-press/display item/index.html?item=H1368&xvl=76091305.

7. П. С. Зубанов. Применение метода “Бережливое производство” (Lean Production) в здравоохранении как одного из инструментов оптимальной организации бизнес-процесса в лаборатории. Справочник заведующего клинико-диагностической лабораторией. 2011;

8. Клинические рекомендации “Внутрилабораторный контроль качества питательных сред для клинических микробиологических исследований”, 2013.