На фоне роста иммунодефицитов, аллергических и аутоиммунных заболеваний наблюдается герпесвирусных инфекций, способных формировать тяжелую патологию различных органов и систем, приводить к инвалидизации и быть причиной летального исхода. Среди данной группы инфекций наиболее значимыми являются герпетическая (ВПГ-инфекция) и цитомегаловирусная инфекции (ЦМВ-инфекция), а также инфекция, вызываемая вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ-инфекция). Учитывая широкую распространенность этих возбудителей и сходную клиническую картину, актуальным становится вопрос об оптимальном алгоритме диагностики.

Для выбора тактики ведения пациента принципиально важно установить фазу инфекционного процесса и оценить адекватность иммунного ответа макроорганизма на воздействие патогенов. Тактика врачей по выявлению оппортунистических инфекций зачастую отличается односторонним подходом и нередко базируется на определении cпецифических антител классов IgG и IgM (в отдельных лабораториях дается лишь качественная оценка суммарных антител), что нередко “загоняет” врача в “серологический тупик” и приводит к гипо- или гипердиагностике.

Несмотря на относительно высокую стоимость анализов, использование комплекса лабораторных тестов вполне оправданно, так как этиологическая расшифровка диагноза принципиально влияет на тактику ведения пациента, определяет необходимость этиотропной и иммуномодулирующей терапии, а в отдельных случаях позволяет прогнозировать исход. Рациональное использование тест-систем на основе предложенных принципов на отдельных этапах обследования пациента позволяет избежать ненужных многократных исследований.

Наряду с полимеразной цепной реакцией (ПЦР), направленной на детекцию генетичес-

кого материала потенциального возбудителя, по-прежнему повсеместно используют иммуноферментный анализ (ИФА). Он направлен на выявление антител различных классов (IgМ, IgА, Ig) в сыворотке крови, плазме, спинномозговой жидкости. Определение суммарных антител при диагностике герпесвирусных инфекций имеет низкую диагностическую ценность, дает лишь предварительную информацию о наличии инфекции и требует дальнейшего лабораторного уточнения.

Для подтверждения диагноза и мониторинга все чаще используют иммуноблот (Western-blot, Line-blot), направленный на выявление антител к отдельным антигенам возбудителей герпес-вирусных и других инфекций.

IgM – наиболее “ранние” антитела, поскольку образуются на ранних стадиях инфекционного процесса. Они способны агглютинировать бактерии, нейтрализовывать вирусы, активировать комплемент и играют важную роль в элиминации возбудителя из кровеносного русла. Не проникают через плаценту, синтезируются еще у плода и относятся к собственным антителам новорожденных. Их наличие указывает на заражение

(в том числе и внутриутробное), свидетельствует об активном процессе. Уровень IgM-антител может повышаться при реактивации, реинфицировании или суперинфицировании.

IgG – играют основополагающую роль в гуморальном иммунитете при инфекционных заболеваниях, вызывая гибель возбудителя с участием комплемента и опсонизируя фагоцитарные клетки. Наибольшее значение в противоинфекционной защите имеет субкласс IgG2. IgG проникают через плаценту и формируют антиинфекционный иммунитет у новорожденных.

В последние годы появилась возможность определения так называемых “ранних” специфических IgG, которые обладают низкой авидностью и указывают на первичную инфекцию (данный тест используется при диагностике ЦМВ-инфекции, ВПГ-инфекции). Высокоавидные антитела являются показателем давнего инфицирования и ранее перенесенной инфекции. Авидность антител в сыворотках оценивают по индексу авидности (ИА), который выражают в %. Выявление ДНК или антигенов (“ранних белков”) возбудителя на фоне высокоавидных антител указывает на персистирующую инфекцию и свидетельствует в пользу активности инфекционного процесса.

IgA – существует в двух формах: секреторной и сывороточной. Он не проходит через плаценту. Секреторный IgA содержится в молоке, молозиве, слюне, в слезном, бронхиальном и желудочно-кишечном секрете, желчи, моче. Это основной вид иммуноглобулинов, участвующих в местном иммунитете. Синтез сывороточных IgA начинается с конца первого месяца заболевания

и продолжается до тех пор, пока антиген доступен иммунокомпетентным клеткам. Его обнаружение свидетельствует об остром или подостром процессе, реактивации и суперинфекции. Тест показателен при диагностике врожденных форм инфекций, поскольку IgA не проходят через плаценту, а нарабатываются в организме ребенка в ответ на воздействие инфекционного агента. Целесообразно его использование для определения активности инфекционного процесса при ЦМВ-, ВПГ-и ВЭБ-инфекции.

Как и при других реакциях, при ИФА возможен ложно-положительный результат. Причины ложно-положительных реакций следует разделить на следующие группы:

- ошибки на преаналитическом этапе, связанные с нарушением правил взятия биоматериала (рекомендуется проводить забор крови в пластиковые пробирки, предназначенные для сыворотки, лучше со свертывателем крови), гемолиз, бактериальное обсеменение крови или сыворотки (имеет место в случае нарушения температурного режима при хранении или транспортировки) пробирок с биоматериалом;

- ошибки на аналитическом этапе при нарушении технологического процесса, а также зависящие от качества тест-систем и квалификации персонала;

- ошибки на постаналитическом этапе (зависят от ответственности и квалификации персонала).

Особо следует выделить причины ложно-положительных результатов, не зависящие от сотрудников лаборатории. Наиболее часто неправильный встречается при определении специфических антител класса IgМ и может быть обусловлен наличием ревматоидного фактора, гиперпродукцией IgM при беременности, перекрестной реакцией с антигенами других возбудителей, аутоиммунным процессом, нарушением обмена веществ, липидемией и др. В данном случае использование ряда лабораторных приемов позволяют получить достоверный результат анализа. К ним в первую очередь следует отнести: удаление ревматоидного фактора из сыворотки, использование на первом этапе постановки или в качестве подтверждающих тестов высокоспецифичных тест-систем зарубежного производства, повторное исследование сыворотки, применение в качестве подтверждающего теста иммуноблота-IgM (или лайн-блота), направленного на выявление антител именно класса IgM к отдельным антигенам возбудителя. Наряду с этим, следует помнить, что IgM являются показателем острого и активного инфекционного процесса. Обнаружение ДНК возбудителя или его антигенов прямыми методами или появление антител других классов в результате переключение синтеза антител в динамике позволяют верифицировать диагноз.

При детекции IgG-антител может быть получен ложно-положительный результат, связанный прежде всего с перекрестным реагированием антигенов (например, между ЦМВ и ВПГ) и напрямую зависящий от специфичности тест-систем. Для уточнения лабораторного диагноза и исключения ложнопозитивного результата следует применять иммуноблот (Westernblot-IgG, Line-blot), предназначенный для обнаружения IgG к отдельным высокоспецифичным белкам патогена. Line-blot отличается тем, что на нитроцеллюлозную мембрану нанесены или ими усилены специфические белки, обладающие высокой диагностической информативностью.

Метод иммуноблота (Westernblot, Line-blot, recom-Line) – новое поколение референтных методов, высокоспецифичных и высокочувствительных, подтверждающих (или исключающих) диагноз при подозрении на инфекции в случае получения положительных или сомнительных (неопределенных) результатов при исследовании сыворотки крови или ликвора в ИФА. Позволяет определять антитела к отдельным антигенам возбудителя. Представляет собой индивидуальный оценочный шаблон (нитроцеллюлозную мембрану) с нанесенными раздельными белками (антигенами). Имеет возможность автоматизации исследования. Для оценки сигнала принимают во внимание положение и интенсивность окрашивания полос.

При ЦМВ-, ВПГ- и ВЭБ-инфекциях для установления активности инфекционного процесса следует: 1) принимать во внимание особенности формирования иммунного ответа пациентов различных возрастных групп; 2) учитывать диагностически значимую динамику (нарастание показателей на 2-3 порядка), если это позволяет временной фактор и не требуется оперативной диагностики (!); 3) использовать комплекс лабораторных тестов в зависимости от цели и задачи исследования, включая (особенно в случае необходимости быстрой диагностики выявление антител класса IgА, низкоавидных IgG (при первичном выявлении) и IgG в спинномозговой жидкости (при поражении ЦНС); 4) исключить сочетанное инфицирование герпесвирусами; 4) у беременных определить наличие факторов риска инфицирования плода.

При подозрении у ребенка ВУИ чаще всего проводят исследования на наличие маркеров герпесвирусных инфекций. Обследование матери во время беременности в большинстве случаев позволяет исключить те инфекции, на которые получены отрицательные результаты, и вести прицельное обследование ребенка. Однако надо помнить о возможности заражения женщины в поздние сроки беременности, что в условиях хронической фетоплацентарной недостаточности и вторичного иммунодефицита (в том числе ВИЧ-инфекции) приводит к заражениию плода или новорожденного.

Если мать не была ранее обследована, то для оперативной и более достоверной диагностики ВУИ рекомендуется проводить параллельное исследование крови матери и ребенка. При этом возможны разные ситуации, вызывающие у врачей затруднения по интерпретации результатов.

Именно в диагностике неонатальной патологии наибольшее диагностическое значение имеют дополнительные тесты (определение низкоавидных антител, IgA, антигенов и (или) ДНК возбудителя). Выявление только IgG является малоинформативным ввиду циркуляции материнских антител, полученных ребенком трансплацентарно (“иммунный вклад беременной женщины”). Рекомендуется определение IgМ, IgA, ДНК или антигенов возбудителя, оценка клинических данных, сопоставление результатов общеклинического и функционального обследования.

Следует помнить, что при обследовании новорожденных на ВУИ может быть получен ложноотрицательный результат серологического исследования в результате влияния высокой концентрации материнских антител класса IgG (маскируют наличие IgM у ребенка) или иммунологической толерантности, поэтому предпочтительно использовать прямые методы диагностики, направленные на обнаружение антигенов возбудителя (РИФ) и его нуклеиновой кислоты (ПЦР) в крови или спинномозговой жидкости (при условии проведения спинальной пункции по медицинским показаниям). Под иммунологической толерантностью понимают неспособность организма к иммунному ответу на определенный антиген. Сроки ее формирования варьируют от нескольких часов до нескольких суток; длительность зависит от персистенции антигена в организме и скорости образования иммунокомпетентных клеток из их предшественников; индукции толерантности способствует неспецифическая иммунодепрессия (в том числе под влиянием лекарственных препаратов). Толерантность может возникнуть при антигенной перегрузке; она не носит постоянного характера, ее продолжительность может увеличиваться периодическим попаданием антигена. Выход из состояния толерантности может быть спонтанным или индуцированным.

Обнаружение специфических антител класса IgM и/или IgА у детей раннего возраста однозначно указывает на инфицированность ребенка (через плаценту IgM и IgА не передаются и являются собственными антителами, нарабатываемыми в присутствии антигенов возбудителя). Полученные нами данные свидетельствуют о сложности диагностики врожденной формы оппортунистических инфекций и редком обнаружении IgM у новорожденных и детей раннего возраста. При преобладании неврологической симптоматики уровень специфических антител IgG в сыворотке крови может не определяться или быть невысоким.

В данном случае наибольшее диагностическое значение имеет исследование спинномозговой жидкости на наличие специфических антител или антигенов возбудителя.

Причинами ложноотрицательного серологического исследования могут быть: 1) иммунологическая толерантность (чаще); 2) влияние высокой концентрации материнских антител класса IgG (маскируют наличие IgM и собственных IgG у ребенка), причем у серонегативных детей с врожденной инфекцией IgM, IgА и IgG могут появиться в более позднем возрасте (на 6-8 мес. жизни); 3) усиленная антигенная стимуляция иммунной системы, что имеет место при сочетанном инфицировании, особенно в случае активной вирусной инфекции (цитомегаловирусной или герпетической).

Наиболее тяжелые последствия для плода и новорожденного возникают при сочетанном инфицировании токсоплазмами и ЦМВ или ВПГ, причем такие сочетания нередки (возможно обнаружение у мертворожденного обоих внутриклеточных организмов в альвеолярных и интраальвеолярных макрофагах: включения токсоплазм обнаруживались в цитоплазме, а ЦМВ – в ядрах).

Поражение мозга в виде менингита, мениго-энцефалита или энцефалита, вызванное герпес-вирусами, происходит у лиц с иммунодефицитами. Высокий риск заболевания отмечен у ВИЧ-инфицированных пациентов.

У новорожденных детей и детей раннего возраста наряду с выраженной патологией со стороны мозга может наблюдаться микро- или гидроцефалия, при нейросонографии выявляться признаки гидроцефального синдрома.

Для верификации диагноза и адекватной терапии исследование спинномозговой жидкости с целью этиологической расшифровки имеет принципиальное значение. При поражении мозга рекомендуется использовать специальные тест-системы (производства фирмы “EUROIMMUN”, Германия), предназначенные для выявления методом ИФА специфических антител в спинномозговой жидкости (с параллельным исследованием сыворотки крови).Они содержат дополнительные калибраторы для спинномозговой жидкости и позволяют дифференцировать антитела, продуцируемые интратекально, от антител, проникших из крови в спинномозговую жидкость через гематоэнцефалический барьер в результате повышения его проницаемости. Обязательно параллельное исследование сыворотки крови. Определяется соотношение IgG в ликворе и сыворотке крови и концентрация в обеих биологических жидкостях альбумина. Известно, что в случае поражения ЦНС токсоплазмами или вирусами в ликворе накапливаются специфические антитела в большом количестве. При локальном поражении мозга их уровень в ликворе значительно превышает содержание антител в сыворотке крови. Рассчитав индекс LSQ относит., можно подтвердить (или исключить) поражение мозга токсоплазмами или вирусами. Индекс более 1,5 указывает на интратекальную продукцию антител к данному возбудителю. При прогрессирующем поражении мозга этот коэффициент будет возрастать, что имеет важное диагностическое и прогностическое значение.

Ввиду продукции антител в ЦНС при различных патологических состояниях (при множественной миеломе или при рассеянном склерозе) для уточнения интратекальной продукции специфических IgG пользуются диаграммой Рейбера

(1991 г.) с определением индекса СSQ, при расчете которого учитывается концентрация альбумина, который нарабатываются только в печени, но не интратекально.

Поскольку в случае микст-инфекции при повреждении гемато-энцефалического барьера в спинномозговой жидкости могут оказаться антитела разных патогенов, то использование данных тестов позволит определить ведущего агента, ответственного за прогрессирующее поражение мозга.

Специфические антитела отвечают за лизис внутриклеточного вируса, а также ингибируют его внутриклеточную репликацию или распространение от клетки к клетке. Сыворотки пациентов после первичной инфекции содержат антитела, реагирующие с внутренними протеинами ЦМВ (р28, р65, р72). К высокоспецифичным белкам относится р130. В сыворотке выздоровевших содержатся в основном антитела, реагирующие с гликопротеинами оболочки.

Наибольшее диагностическое значение имеет детекция IgM, как показателя активности процесса, что может свидетельствовать об остром заболевании, реинфекции, суперинфекции или реактивации. Выявление IgG у ранее серонегативных лиц также позволяет определить первичную ЦМВ-инфекцию, проводить наблюдение в динамике за лицами с клиническими проявлениями инфекции и оказывает существенную помощь при ретроспективной диагностике. Следует помнить, что у многих пациентов с выраженным иммунодефицитом (в том числе при сПИДе) и тяжелой ЦМВ-инфекции, а также у беременных и детей раннего возраста выработка антител к ЦМВ замедлена. Это проявляется обнаружением специфических антител в низкой концентрации или отсутствием положительной динамики антител. В данном случае решающее значение имеет детекция IgА, “ранних” IgG-антител (низкоавидных антител) и/или “ранних” антигенов или ДНК ЦМВ. Показатель авидности менее 40% указывает на наличие первичной ЦМВ-инфекции.

После лечения этиотропными и иммуномодулирующими препаратами при контрольных анализах, как правило, отмечается значительный подъем уровня антител IgG, при этом ИА может снижаться, что следует оценивать как положительный фактор и не спешить с назначением повторного курса. Настораживает появление в последнее время случаев с отрицательными результатами контрольных исследований на ЦМВ-инфекции на фоне персистенции ЦМВ. Это может свидетельствовать о негативной активации В-лимфоцитов после применения химических иммуномодуляторов.

Иммуноблот (Westernblot) – уникальный тест, который позволяет раздельно детектировать IgM и IgG к отдельным белкам ЦМВ, следить в динамике за сменой белков, что имеет высокое диагностическое и прогностическое значение. Антигены ЦМВ подразделяют на три категории:

1) перекрестно-реагирующий антиген с молекулярной массой 65 кДа и неопределенные антигены;

2) низко специфичный антиген с молекулярными массами 55 кДа, 52 кДа и 38 кДа;

3) высоко специфичные антигены с молекулярными массами 130 кДа и 28 кДа.

Наличие высокоспецифичных антигенов подтверждает формирование иммунного ответа к ЦМВ, а наличие хотя бы одной полосы категории 3 (pp 130 и p28) свидетельствует о положительном результате. Присутствие рр65 (предранний белок) расценивается как маркер первичной (острой) инфекции или реактивации. Не исключена его наработка при суперинфекции. По мере развития инфекционного процесса появляется p28.

Опыт работы свидетельствует о возможности использования иммуноблота как при диагностике врожденной ЦМВ-инфекции, так и приобретенной формы, в том числе у лиц с выраженным иммунодефицитом (при ограничении синтеза антител или при их поликлональной наработке).

Использование данного теста при обследовании детей, родившихся с признаками внутри-утробной инфекцией или от матерей, у которых в период беременности были клинические и/или лабораторные признаки активной инфекции, позволяет установить (исключить) внутриутробную (перинатальную) инфекцию. Если в период новорожденности РИФ (ПЦР) дают отрицательные результаты при исследовании крови, а выявление IgG (материнские антитела) не позволяет выставить ЦМВ-инфекцию, то рекомендуется провести повторное обследование через 1,5-2 месяца. В случае инфицирования появляются антитела класса IgM к “ранним” белкам (р65, р28) и/или IgG к ним, что нередко коррелирует с позитивными результатами РИФ и/или ПЦР и нарастанием клинических симптомов (прежде всего со стороны ЦНС).

Выявление ДНК или ранних белков ВПГ-1 и ВПГ-2 в лейкоцитах крови свидетельствует о репликации вируса. ИФА используется для определения антител классов IgM, IgG, IgА и авидности IgG к ВПГ. Наибольшее диагностическое значение имеет детекция IgM, как показателя активности процесса, что может свидетельствовать об остром заболевании, реинфекции, суперинфекции или реактивации. Однако в клинически выраженных случаях, в том числе при типичном течении неонатального герпеса, специфические IgM выявляются редко. У многих пациентов с выраженным иммунодефицитом и тяжелой герпетической инфекцией (генитальный герпес), а также у беременных и детей раннего возраста выработка антител к ВПГ замедлена. Это проявляется ограниченным синтезом специфических антител (они обнаруживаются в низкой концентрации) или отсутствием положительной динамики антител. В данном случае решающее значение в диагностическом плане имеет выявление ВПГ-IgА и/или “ранних” антигенов ВПГ. Следует отметить, что индекс авидности менее 40% указывает на наличие первичной герпетической инфекции, однако такие случаи выявляются редко и встречаются преимущественно у детей. В дальнейшем на фоне рецидивов чаще всего ИА остается на высоких цифрах, в связи с чем данный тест имеет более низкую диагностическую и прогностическую информацию, чем при ЦМВ-инфекции.

Имеющийся опыт работы с тест-системами, направленными на выявление IgА к ВПГ-1 и 2, показал целесообразность его использования не только с целью диагностики, но и с целью прогнозирования течения заболевания, оценки эффективности противовирусной терапии и мониторинга. Особо важное значение тест имеет для диагностики врожденной формы герпетической инфекции, поскольку IgА относится к тем иммуноглобулинам, которые не проходят через плаценту, и его обнаружение свидетельствует о заражении. Появление IgА к ВПГ в сыворотке крови в большом количестве при наличии (или отсутствии) клинических проявлений косвенно указывает на активацию вируса и обосновывает даже при отсутствии клинических проявлений проведение иммунореабилитационных мероприятий (метод “упреждающей терапии”).

Иммуноблот (Westernblot, Line-blot) – позволяет дифференцировать в одном тесте белки, характерные для активации ВПГ 1 и 2 типов, раздельно детектировать IgM и IgG к отдельным белкам, следить в динамике за их сменой, что имеет высокое диагностическое и прогностическое значение. Источником антигенов является полный комплекс антигенов ВПГ-1 типа и гликопротеин G-2 ВПГ-2 типа, очищенный аффинной хроматографией. На нитроцеллюлозную мембрану стрипов методом прерывистого электрофореза перенесены отдельные вирусные белки предварительно культивируемого ВПГ-1, затем стрипы покрываются мембранным чипом, содержащим очищенный гликопротеин G-2 ВПГ-2.