Проблема церебральной сосудистой патологии является чрезвычайно актуальной в современной клинической неврологии. Преобладание в структуре инсульта молодого возраста ишемических нарушений, которым, как правило, предшествует сосудисто-мозговая недостаточность, требует всестороннего изучения клиники и патогенеза сосудистых заболеваний головного мозга на ранних этапах их развития. Известно, что в подростковом периоде возникает и завершается ряд морфологических, физиологических и психологических процессов, существенно отличающих подростков от детей и взрослых (Назарова Е.В., Зыков В.П., 2001; Albucher J. F., Martel P., 2005; Naess H., Nyland H.I. et al., 2005; Millan M., Arenillas J., 2006). Изучение цереброваскулярных нарушений у подростков может оказаться связующим звеном между церебральной сосудистой патологией у детей и развитием в последующем инсультов у взрослых.

Цель нашей работы – изучение реактивности церебральных сосудов на гиперкапническую нагрузку у подростков с судорожными состояниями и артериальной гипертензией (АГ). Для этого были обследованы 34 ребенка с эпилепсией в возрасте 9–14 лет (средний возраст 12,8 ± 1,8 лет; мальчики – 71%, девочки – 29%) и 46 детей в возрасте 11–17 лет (средний возраст 15 ± 1,4 лет, достоверно преобладали мальчики – 83%) с артериальной гипертензией.

Контрольную группу составили 28 детей (13,1 ± 0,78 лет), обратившихся к неврологу по поводу цефалгий, не имевшие АГ и судорожных состояний. Всем детям проведено комплексное клинико-инструментальное обследование, включавшее осмотр неврологом, кардиологом, электрофизиологическое исследование в динамике (ЭЭГ). 42 детям (91%) из группы с АГ проведено суточное мониторирование артериального давления (СМАД) с расчетом среднеинтервальных показателей АД и индексов нагрузки АД.

Всем детям была выполнена ультразвуковая транскраниальная допплерография (ТКДГ) (по стандартной методике, на аппарате “Multigon”, США) с проведением функциональных проб. Ультразвуковое триплексное сканирование (УЗТС) брахиоцефальных артерий с определением сосудистой геометрии и основных гемодинамических показателей (“Hitachi EUB-6500”, Япония) выполнено всем детям контрольной группы и детям с АГ, в группе с судорожными состояниями УЗТС проведено у 65% детей.

Эпилепсия – одно из наиболее частых заболеваний нервной системы, занимающее третье место по частоте среди неврологической патологии – 19,9%. Распространенность эпилепсии в общей популяции Европы составляет 5–10 случаев на 1000 населения (Shorvon S., 1995). Значимость проблемы определяется не только распространенностью заболевания, но и потенциально тяжелыми последствиями. Эпилептические приступы могут быть единственным признаком недостаточности мозгового кровообращения при артериальной гипертензии (АГ), а мягкие формы АГ у подростков в отдельных случаях трактуются как проявления вегетативного синдрома (Крыжановский Г.Н., 2002; Одинак М.М., 1993).

Проблема артериальной гипертензии привлекает пристальное внимание не только терапевтов, кардиологов, но и педиатров. По данным литературы распространенность первичной АГ среди школьников в России колеблется от 3 до 18%. В течение последующих 3–7 лет артериальное давление (АД) остается повышенным у 33–42% подростков, а у 17–26% АГ приобретает прогрессирующее течение с дальнейшим формированием гипертонической болезни. Тесная связь повышенного АД с развитием гипертонической болезни требует внимательного отношения к каждому факту повышения АД у ребенка.

Лелюк С.Э. и Лелюк В.Г. (1997 г., 2003 г.) считают, что тяжесть состояния пациента определяется тем, как справляются с условиями патологии резервные механизмы организма. Абсолютные значения мозгового кровотока в состоянии покоя не всегда могут служить прогностическим критерием при цереброваскулярной патологии, в этих случаях информативными являются показатели реактивности сосудов головного мозга, то есть их способность реагировать на изменяющиеся условия функционирования системы кровообращения.

Гиперкапническая проба – одна из функциональных проб, позволяющих определить реактивность сосудов головного мозга. Увеличение содержания углекислого газа (за счет временного прекращения поступления кислорода) в плазме крови приводит к раздражению рецепторов синокаротидной зоны и гладкомышечных элементов сосудистой стенки, результатом чего является расширение артериолярного русла. Это сопровождается общим снижением периферического сопротивления и возрастанием скоростных параметров кровотока в крупных интракраниальных артериях. Проба позволяет оценить – каков ауторегуляторный диапазон кровотока у данного больного, то есть каковы резервные возможности данного пациента для дополнительной вазодилатации в условиях измененной оксигенации.

Результаты исследования. По данным ТКДГ исходно величина средних скоростей кровотока (Vmean) в средней мозговой артерии (СМА) у детей с АГ, с эпилепсией и в контрольной группе достоверно не отличалась (с учетом возрастных нормативов). При гиперкапнической нагрузке Vmean в СМА возрастала во всех группах.

Однако у детей с эпилепсией прирост скорости кровотока составил 18%, у детей с АГ – 27,6%, тогда как в контрольной группе – 42,3%. Коэффициент реактивности интракраниальных сосудов на гиперкапническую нагрузку (Кр+) у детей с эпилепсией составил 1,21 ± 0,18, у детей с АГ – 1,25 ± 0,16. В контрольной группе Кр+ составил 1,42 ± 0,13, что достоверно выше, чем у детей с эпилепсией и АГ. По результатам УЗТС брахиоцефальных артерий частота встречаемости анатомических вариантов строения позвоночных (ПА) и внутренних сонных артерий (ВСА) достоверно не отличалась по группам. Так, гемодинамически значимый синдром малой ПА (диаметр сосуда 2,1 –2,5 мм ) встречался у детей с эпилепсией в 23,5% случаев, среди пациентов с АГ – в 15,2%, а в контрольной группе – в 32%.

Извитость ВСА с выраженной ангуляцией и снижением скоростных показателей кровотока в дистальном отрезке сосуда среди детей с эпилепсией отмечена в 12% случаев, среди подростков с АГ – в 28,3%, в контрольной группе – в 13,5%.

Выводы:

1. Метод транскраниальной допплерографии с определением коэффициента реактивности сосудов высокоинформативен в оценке адаптационных механизмов мозгового кровотока.

2. У детей контрольной группы отмечен адекватный сосудистый ответ на гиперкапническую нагрузку в виде повышения средней скорости кровотока, со снижением периферического сосудистого сопротивления за счет резистивных сосудов.

3. У детей с эпилепсией при гиперкапнической нагрузке отмечаются неадекватные изменения тонуса и сосудистой реактивности. У детей с артериальной гипертензией при гиперкапнической нагрузке не отмечено изменений сосудистого периферического сопротивления, что соответственно не вызывало адекватного повышения скорости мозгового кровотока.

4. Снижение коэффициента реактивности сосудов на гиперкапническую нагрузку у детей с эпилепсией и артериальной гипертензией может свидетельствовать о декомпенсации адаптационных механизмов системы мозгового кровотока на фоне возможного метаболического ацидоза.

5. Оценку сосудистой реактивности целесообразно использовать при назначении вазоактивных препаратов в комплексном лечении эпилепсии.